Disturbi di personalità: psicosi.

Per il trattamento dei disturbi di personalità, psicosi e in generale  per il trattamento delle patologie gravi, la dottoressa Bartocci si è formata con il Professor Gaetano Benedetti ed attualmente è docente dell’Istituto Gaetano Benedetti, scuola post-universitaria di specializzazione in psicoterapia psicoanalitica esistenziale istitutogaetanobenedetti.eu

Ha curato il testo “Gaetano Benedetti. Una vita accanto alla sofferenza mentale”, F. Angeli, 2011.

Gaetano Benedetti, psichiatra, psicoanalista, nato a Catania il 7 luglio 1920 da famiglia di tradizione scientifica, ha compiuto brillantemente gli studi di medicina e neurologia presso l’università della città natale, ma considerato che l’impostazione rigidamente organicista della psichiatria italiana non concedeva spazi di ricerca a chi volesse “curare” i pazienti affetti da psicosi, Benedetti decise di continuare i propri studi all’estero.

 

 

E’ a Zurigo, nella storica clinica Burghölzli, (all’epoca il più importante centro per il trattamento delle psicosi)  che Benedetti scelse di completare la propria formazione con il professor Manfred Bleuler, figlio di Eugen Bleuler “l’inventore” della schizofrenia, ed è in questa cornice, di una psichiatria ricca di un particolare fermento, che si è realizzato l’incontro fecondo tra Benedetti, la fenomenologia jaspersiana nei nomi di Binswanger e di Minkowski, da un lato e l’approccio psicoanalitico di Jung dall’altro.

Nella sua carriera scientifica si annoverano:

• l’appartenenza alla Società Svizzera di Psicoterapia, Società Psicoanalitica Svizzera, Società Psicoanalitica Tedesca, International Psychoanalytic Association, American Accademy of Psychoanalysis, Società Svizzera di Psichiatria, Società Finnica di Psichiatria.
• l’aver occupato la cattedra di Professore di Psicoterapia ed Igiene Mentale all’Università di Basilea dal 1956 al 1985: ha diretto per trent’anni il Servizio di Psicoterapia ed Igiene Mentale del dipartimento psichiatrico universitario e tenuto lezioni di psichiatria alla facoltà di Medicina dell’Università .

Insieme a Christian Müller, Benedetti va considerato un “pioniere” nella psicoterapia analitica della psicosi.

Con Christian Müller ha fondato l’ISPS (International Society for Psychological and Social Approach to Psychosis)http://wwwisps.com della cui sessione italiana la Dott.ssa Bartocci è socio fondatore.

IFPS, di cui possono divenire membri anche pazienti e familiari,  organizza ogni due anni Convegni Internazionali in cui colleghi di tutto il mondo si confrontano allo scopo di individuare modalità sempre più adeguate per il trattamento di pazienti gravi.

Gaetano Benedetti è autore di oltre 600 pubblicazioni ed ha elaborato (in collaborazione con gli allievi che a questo scopo hanno fondato con lui ll’Istituto Gaetano Benedetti) metodi di trattamento verbali e non-verbali (disegno speculare progressivo, arte e video terapia, amnio-terapia) per il trattamento della schizofrenia e delle patologie gravi, che attualmente vengono utilizzati dai suoi allievi e sono materia di studio, di formazione presso l’Istituto “Gaetano Benedetti” e di ricerca (in collaborazione con Giacomo Rizzolati, Università di Parma.)

Tra i più recenti riconoscimenti ricordiamo:

PARIGI PREMIO MYSCHKIN 30 GEN 2012

Pubblicato 12 Febbraio 2012 da Simone Donnari

PARIGI PRIX DE L’EVOLUTION IN PSYCHIATRY 18 FEB 2016

2e Colloque Lantéri-Laura Antichambre de la folie – Histoire, épistémologie et psychopathologie au CentrePhilippe Paumelle, 11, rue Albert Bayet, salle 103 au premier étage.

Premio ottenuto dal testo “Seminari sulla schizofrenia”: traduzione francese di Patrick Faugeras del capitolo omonimo presente nel testo italiano “La mia vita accanto alla sofferenza mentale. Seminari clinico-teorici 1973-1996” a cura di Claudia Bartocci.

Il modello teorico-clinico per la terapia delle psicosi elaborato dalla passione di Gaetano Benedetti, ha come presupposto la disponibilità del terapeuta ad “essere-presente-con-l’intera-persona”, ed è centrato sulla “creatività terapeutica” (sulla inconscia capacità propria, secondo Benedetti di ogni individuo, di creare le immagini che il paziente grave da solo non sa creare ) e sulla “Psicopatologia progressiva” . Benedetti riteneva infatti che  la costruzione di una teoria non può precedere né imbrigliare la clinica ma deve rappresentare un contenitore elastico capace di descrivere e concettualizzare ciò che realmente avviene nel qui ed ora della relazione analitica.

La psicoterapia è  in quest’ottica lo studio di ciò che avviene nella soggettività.

E più esattamente, non solo di ciò che avviene nella soggettività del paziente ma anche in quella del terapeuta: in una soggettività intesa come dualità.

Nell’approccio terapeutico un ruolo centrale viene cioè  rivestito dal coinvolgimento del terapeuta in una relazione, definita da Benedetti affettivo rappresentazionale, che si delinea come dimensione interattiva favorente la costruzione di una fantasia comune. L’idea portante della psicoterapia è quella di un ascolto terapeutico che permetta all’inconscio psicotico stesso di delineare le “forme” per poter accedere ad una qualche dimensione di esistenza.

Il metodo di intervento che Benedetti ha elaborato per il trattamento della schizofrenia sembra avere avuto un carattere predittivo e prospettico rispetto a molti dibattiti tuttora centrali nel panorama psicoanalitico internazionale. (Claudia Bartocci a cura di “Una vita accanto alla sofferenza mentale, F. Angeli 2011)

Queste modalità di intervento, centrate sulla relazione tra il terapeuta e il paziente e sulla creazione di un “campo” comune sono ora centrali nel trattamento di tutte le forme di disagio psicologico.

“La psicoanalisi, quale io la comprendo dopo oltre cinquant’anni di attività, è: una nuova comprensione del Sé nella relazione, un nuovo atteggiamento dell’uomo di fronte al fenomeno del dolore, una nuova filosofia dell’uomo nella scoperta dell’inconscio”.  (G. Benedetti)

Anche rispetto alla diagnosi per Benedetti è centrale l’ascolto terapeutico e la capacità di identificazione con il paziente: “Per un’intelletto d’amore, l’incomprensibilità non esiste”. (“Il caso del soldato tedesco” in Claudia Bartocci a cura di “Una vita accanto alla sofferenza mentale, F. Angeli 2011)

Gaetano Benedetti. Note bio-bibliografiche di Claudia Bartocci.

“Impavidum ruinae ferient”

“Dopo la mia abilitazione a docente in psichiatria conseguita a Zurigo nel 1953 cominciai a riferire sulle mie esperienze di psicoterapia presso varie istituzioni psichiatriche. Ricordo un colloquio con quattro eminenti maestri della psichiatria tedesca di quel tempo: Kolle, Mayer-Gross (allora già in Inghilterra), Kurt Schneider e Zutt. Una volta Kolle, dopo un Congresso Itinerante degli Psichiatri e Neurologi tedeschi a Baden-Baden, mi prese direttamente in giro: “Quello che lei fa, collega Benedetti è un’assurdità! Il suo metodo, se lo si volesse seguire, porterebbe alla rovina della psichiatria!” Gli risposi con un verso di Orazio: “Impavidum ruinae ferient”. (Benedetti e Cremerius, Il lungo viaggio, F. Angeli 2000, p.43)Gaetano Benedetti è nato a Catania nel 1920. Qui ha compiuto gli studi di medicina.

“ Lo studio della medicina ebbe per me un grande fascino. I miei precedenti interessi filosofici passarono in secondo piano davanti al miracolo del corpo umano. Il corpo, considerato sotto l’aspetto anatomico e fisiologico mi apparve come il simbolo di tutto l’uomo. Ripenso a quei lontani pomeriggi, quando passavo ore e ore al tavolo anatomico o sui libri; gli alti alberi del parco di fronte all’Università stavano immobili nel chiarore delle giornate estive, ma a me sembrava che li muovesse un vento invisibile, il vento dello spirito. Così ad ogni esame chiudevo summa cum laude; ogni tanto i miei insegnanti-il fisiologo, il patologo, il microbiologo- mi chiedevano se volevo fare con loro carriera universitaria. Non accettai mai queste offerte, perché già allora mi interessava la psichiatria. Percepii che là era il punto di intersezione della mia vita! La psichiatria per me significava ricerca, sia sul cervello che sulla mente. Poiché il mio insegnante di neuropsichiatria dedicava solo tre lezioni in tutto il semestre alla psichiatria, un giorno chiesi, risentito, perché si trascurassero così i malati psichiatrici. La risposta fu: “Perché stai a parlare così a lungo con loro? Tu sciupi il tuo tempo. Non ti accorgi che sono incapaci di pensare?” Io vedo ancora sempre davanti a me quegli ammalati, come essi stavano completamente soli e abbandonati a se stessi, vestiti di stracci e si apostrofavano l’un l’altro, oppure sostavano sotto il sole cocente, catatonici, all’angolo del cortile dell’istituto, come descritto in Narrenhaus (“Manicomio”) di Wilhelm von Kaulbach. Risposi allora al mio insegnante: “E la storia della vita dei pazienti?” Mi disse: “Non gioca alcun ruolo nella malattia. La psichiatria deve occuparsi soltanto del cervello, sangue e urina.” Oggi penso che la rivoluzione di Basaglia aveva già allora le sue premesse nella qualità della psichiatria italiana. Fu allora che progettai di andare all’estero-cosa insolita a quei tempi- a studiare per sei mesi psichiatria da Manfred Bleuler a Zurigo. I sei mesi sono diventati poi una vita intera.”(Ibidem, pp. 30,31)

“Nel 1953 ottenni l’abilitazione in psichiatria a Zurigo e successivamente pensai seriamente di ritornare in Italia. Mi iscrissi a Roma come Candidato per una “Libera docenza” presso una “Clinica delle Malattie nervose e mentali.” Nel 1955 presentai la mia tesi d’esame. In Commissione sedeva il mio vecchio professore, rappresentante di una psichiatria strettamente organica, prof. Buscaino; c’era inoltre il prof. Zalla di Pisa, che, nella discussione sulla psicodinamica, mi disse che poteva ancora capire come una madre potesse esercitare un certo influsso su un figlio quando questi avesse raggiunto l’età della pubertà, ma non capiva come ciò fosse possibile nell’età infantile. Credo di non aver più tenuto in vita mia una lezione migliore di quella in cui sfidai i miei insegnanti italiani. Nessuno osò respingere la mia domanda di Libera Docenza, benché già a quel tempo in Italia fosse costume che gli Ordinari piazzassero come Docenti solo i propri allievi. Il mio ritorno in Italia non ebbe più luogo, perché nel frattempo, alla fine del 1956, fui chiamato come Professore di Igiene mentale e psicoterapia all’Università di Basilea. La mia attività psicoterapeutica cominciò al Burghoelzli, la “Mecca” della psichiatria, dove una volta stava Eugen Bleuler che operava seguendo gli insegnamenti di Freud e dove successivamente operò anche C. G. Jung. Già da studente, quando mi ero impadronito della lingua tedesca, avevo letto con ammirazione l’opera principale di E. Bleuler sulla teoria della schizofrenia. Al Burghoelzli imparai a conoscere i pazienti. La frequentazione di questi ammalati fu per me fino dall’inizio (ancor prima di specializzarmi in psicoterapia con Bally e Boss) sconvolgente e ricca di osservazioni e di nessi psicodinamici. Quando Bleuler comprese il mio interesse psicoterapeutico si adoperò per procurarmi un soggiorno di nove mesi a New York presso il suo conoscente John R. Rosen, che curava pazienti schizofrenici. Un’esperienza singolare! Fui colpito dall’ottimismo di Rosen, dalla sua partecipazione…dalla risolutezza con cui si poneva verso i pazienti… Ma mi resi presto conto anche degli aspetti di esercizio di potere che comportava la sua “analisi diretta”…Il metodo Rosen ha lasciato poche tracce nella mia successiva attività, anche se poi in Europa, per molto tempo, fui considerato un allievo di Rosen”. Gli stimoli più importanti per la mia attività li ho ricevuti da un lato da C.G. Jung e dall’altro da M. Sechehaye; ho conosciuto Jung per breve tempo, ma in modo molto significativo sia in seminari che in colloqui privati…In Jung percepii proprio quel rispetto per il paziente che non avevo constatato in Rosen. Anche con Marguerite Sechehay ebbi un rapporto molto vivo. Successivamente tuttavia abbandonai la sua teoria secondo la quale il simbolo terapeutico dovrebbe soddisfare soltanto desideri istintuali (orali, aggressivi, etc.) non soddisfatti; penso piuttosto che determinante sia non la realizzazione del desiderio istintuale nel simbolo, ma la nascita del simbolo del Sé e della Dualità nell’incontro. E tuttavia tutta la personalità di Marguerite Sechehay operava proprio nel senso della dualità.” ( ibidem, pp.40,41)

“Pur conservando la massima apertura verso stimoli diversi e verso impostazioni di pensiero al di fuori della psicoanalisi vera e propria, personalmente non ho però mai abbandonato il terreno di fondo del pensiero di Freud. Ho sempre sperimentato e trattato come pensiero psicoanalitico originario l’oscuro dominio della pulsione anche nel mondo dell’irrazionale, nello psicotico, e il liberarsi di essa nelle forme lacerate della scissione. Così la psicoterapia delle psicosi è diventata per me il luogo in cui la psicoanalisi era ancora e sempre un pensiero universale.” (idibem,p.42)

“Alla fine dell’anno 1961 mi venne diagnosticato un neurinoma acustico, una grave malattia neurologica…i mesi dopo l’operazione non furono piacevoli. Mi opprimeva una curiosa sensazione di “piccolezza”…Pensavo: se il mio stato fisico condiziona in questo modo il mio intelletto, allora il mio intelletto per diventare libero deve indagare sullo stato fisico. Mi occupai quindi esclusivamente di neurologia, neurofisiologia e neuropsicologia durante la mia convalescenza e per molti anni dopo…Ho sintetizzato in due libri italiani Segno, simbolo e linguaggio e Neuropsicologia la grande letteratura mondiale sull’argomento…

La mia via alla psicoterapia delle psicosi comportò un certo isolamento, sia nell’ambiente della psicoanalisi che in quello della psichiatria. Nel primo caso perché la terapia delle psicosi richiede una riflessione completamente nuova sulla “tecnica” adeguata allo scopo, addirittura rovescia concetti fondamentali della psicoanalisi; nel secondo caso, perché la psichiatria accademica non è per sua natura orientata in senso psicodinamico e soprattutto proprio non lo è nel campo delle psicosi…Ad esempio la mia richiesta di diventare Membro Ordinario della Società Psicoanalitica Svizzera (ero Membro Straordinario fino dal tempo della mia chiamata a Basilea) è stata rifiutata “perché io- così disse l’allora Presidente della Società De Saussure- avevo fondato a Milano un istituto indipendente dalla Società”….Come sempre nella mia vita decisi per l’autonomia e divenni allora ancor più risoluto e indipendente. Rimasi nella Società ma fui sempre aperto verso altre scuole: così sono Analista Didatta e Membro Onorario della Società Psicoanalitica Tedesca e Fellow dell’Accademia di Psicoanalisi.” (ibidem, p.45)

“Non a Basilea dove tutti gli assistenti ruotano e non possono fare un’esperienza prolungata di psicoterapia, ma a Milano ho potuto fondare un istituto psicoterapeutico. Mi aiutarono nell’impresa miei antichi allievi di cui ero stato analista didatta e che dopo il loro rientro lavoravano in propri studi privati. L’Istituto Milanese contava nel 1992 ben quarantadue soci ordinari, dodici straordinari, centotrentaquattro candidati alla formazione e quarantaquattro “studenti esterni” che frequentavano corsi speciali presso l’Istituto. Il nostro istituto, dove insegnano docenti ospiti provenienti da diverse scuole psicoanalitiche, è diventato la struttura di formazione psicoterapeutica più importante dell’Italia del Nord. Nel 1992 sono riuscito a fare ammettere l’Istituto alla “International Federation of Psychoanalitic Societes”. Oggi l’Istituto è costituito dalla “Associazione di Studi Psicoanalitici” e dalla “Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica”, il cui Presidente Onorario J. Cremerius ha affiancato la nostra istituzione per quasi trent’anni.

Nel 1995 con il mio amico Christian Mueller (Clinica Universitaria di Psichiatria di Losanna) ho dato vita al “Simposio Internazionale per la psicoterapia della schizofrenia”, un’istituzione che nei successivi trentacinque anni ha tenuto dieci convegni, in Svizzera, Finlandia, Norvegia, Germania, Stati Uniti, Italia e Svezia, ed è diventata un organismo centrale per la ricerca sulla schizofrenia a livello mondiale. Per decenni ho pubblicato rassegne di tutta la letteratura mondiale in questo campo. E’ stato così possibile per ricercatori e terapeuti di pazienti psicotici di tutti i paesi comunicare l’uno con l’altro, scambiare esperienze e gettare così le basi delle linee di orientamento di fondo della psicoterapia delle psicosi, in modelli teorici e strutture metapsicologiche.

Ho insegnato la psicoterapia delle psicosi anche in innumerevoli singoli corsi e conferenze, soprattutto in Europa, ma anche in America e Giappone”. (ibidem, p. 46)

“ La psicoterapia di ammalati psichiatrici gravi è per molti come l’altra non visibile faccia della luna: che ci sia e che venga esplorata con il nostro “allunaggio” risponde ad una speranza segreta dell’inconscio umano…

Come psicoterapeuti in genere si è costretti a colloquiare con un numero ristretto di pazienti. Viaggiando l’orizzonte si allarga. Succede di incontrare improvvisamente persone mai conosciute prima e con le quali tuttavia, nello scambio di esperienze terapeutiche, ci si sente quasi come vecchi amici. Anche constatare che i propri scritti hanno raggiunto e commosso persone lontane e ricevere profonde e inaspettate risposte è un’esperienza di grande arricchimento. Nella prassi esistenziale della mia professione psicoanalitica ho vissuto ciò che Jasper definiva in senso filosofico “la comunicazione assoluta”. Anche l’ostilità non disturba poi tanto: attraverso la contraddizione si arriva alla verità.

Nel 1985 sono diventato Emerito. Ciò nonostante sono in attività come prima per quanto riguarda lo studio, gli scritti, le conferenze. Mentre il mio fisico comincia a percepire le tracce della vecchiaia, come psicoanalista sperimento l’inconscio come una eterna giovinezza: da esso sale un indomito ottimismo. La forza creatrice dell’inconscio è infinita.” (ibidem, p. 48)

Di questa infinita forza creatrice sono testimonianza le 566 pubblicazioni raccolte nella Bibliografia Completa di G. Benedetti (1945/2009). Pubblicazioni in tutte le lingue, compreso svedese, finlandese, norvegese e giapponese, a testimoniare le fertile attività descritta in queste note autobiografiche. La ricerca e la vasta produzione scientifica di Gaetano Benedetti abbracciano la psichiatria endocrinologica e sociale, la neuropsicologia, la psicopatologia, la psicoanalisi, la psicosomatica e in particolare la psicoterapia delle psicosi come nuova concettualizzazione della malattia mentale, facendone ad oggi uno dei massimi e indiscussi esperti in campo internazionale. Di questa sterminata bibliografia riporto i libri pubblicati in lingua italiana ed alcuni articoli forse ancora reperibili; l’unica raccolta di testi in lingua inglese e i due testi più noti di Gaetano Benedetti in lingua tedesca.

1. Neuropsicologia. Le attività psichiche in una sintesi di psicologia sperimentale, neurofisiologia e psichiatria. Feltrinelli, Milano 1969, 2° ed. 1971, 3° ed. 1976.

2. Segno, simbolo, linguaggio. Boringhieri, Torino 1971.

3. Paziente e analista nella terapia delle psicosi. Feltrinelli, Milano 1979.

4. Alienazione e personazione nelle malattie mentali. Einaudi, Torino 1980.

5.Arte schizofrenica in psicoterapia. In V. Andreoli (Hrsg.). The pathology of non-verbal communications. Masson Italia Editori, pp. 129-142, Milano 1981.

6.  Psicoterapia del delirio come modello della relazione con il paziente  psicotico. In La relazione col paziente psicotico. A cura di V. Volterra e F. Petrella. Centro scientifico torinese editore, Torino 1989.

7. Modelli cognitivi, genetici e strutturali della psicoanalisi. In Quaderni dell’Associazione di Studi Psicoanalitici, N.1, pp. 13-26, 1990.

8. Prefazione a: “Furlan, R M.: Alcol, Alcolici, Alcolismo”. Bollati Boringhieri, Torino, 1990.

9. Il settantesimo anniversario di Gaetano Benedetti (Beiträge meiner Assistenten und Ansprache anläßlich meines 70. Geburtstages; Erinnerungen aus meinem Leben als Psychiater italienisch) Quaderni dell’Associazione Studi Psicoanalitici, N. 2, XII, 1990.

10. Modelli Interpretativi e Conoscitivi della Personalità in Psicoanalisi. In Personalità e Psicopatologia. A cura di P. Sarteschi e C. Maggini. Vol. I, Editrice Pisa, 1990.

11. Paziente e Terapeuta nell’esperienza psicotica. Bollati Boringhieri, Torino, 1991.

12. Il Mutamento della Psichiatria nell’evoluzione della Cultura. In Psichiatria senza Manicomi. A cura di Katia Graziosi, Emilio Rebecchi, Valerio Spinedi. Ed. Cooperativa Librario Universitario, Bologna, 1991.

13. Prefazione a: G. Bunge, Akéedia. La Dottrina Spirituale di Evagrio Pontico sull’accidia. Edizione Scritti monastici. Abbazia di Praglia, 1992.

14. Il simbolo nella religione,  nel mito e nel delirio religioso. In Quaderni dell’Associazione di Studi Psicoanalitici, N. 10/94 . pp. 5-11. Moretti & Vitali editori, Bergamo, 1994.

15. Con Peciccia, M. La Scissione Sé separato/Sé simbiotico nella psicodinamica della schizofrenia e l’approccio psicoterapeutico attraverso il disegno speculare progressivo. In Interazioni. Clinica e ricerca psicoanalitica su individuo-coppia-famiglia. Famiglie e psicosi: Modelli di intervento, 1-95/5, pp. 52-64, Franco Angeli, 1995.

16. Con Peciccia M. Il simbolo schizofrenico rivisitato. Quaderni dell’Associazione di Studi Psicoanalitici, N.11/95 pp. 29-41. Moretti & Vitali editori, Bergamo, 1995.

17.  Con Peciccia, M. Sogno, Incoscio, Psicosi. Metis Editrice, Chieti, 1995.

18. Con Peciccia, M. L’attività immaginativa del terapeuta nella psicoterapia di pazienti “borderline”. In Immaginario: Psicoterapia, Arte, Comunicazione. Rivista Italiana di Psicoterapia & Psicosomatica, N.2/96, 1996.

19.  Interazioni affettivo-rappresentazionali del paziente e del terapeuta nella psicologia delle psicosi. Setting. Quaderni dell’Associazione di Studi Psicoanalitici, N.1/96, pp. 7-22.  Moretti & Vitali editori, Bergamo, 1996.

20. Da Ippocrate ad oggi: gli aspetti psicologici della depressione. Setting. Quaderni dell’Associazione di Studi Psicoanalitici, N.2/96, pp. 27-60. Moretti & Vitali editori, Bergamo, 1996.

21.   La Psicoterapia come sfida esistenziale. Raffaello Cortina Editore, 1997.

22.   Psicoterapia del delirio. In Psicoterapia e rete dei servizi. Atti del XXXI Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicoterapia Medica, a cura di P.M. Furlan, Torino 14-15 giugno 1997, Centro Scientifico Editore, 1998.

23. Presentazione in Affetti e Pensiero. Orientamenti Psicoanalitici, Moretti & Vitali editori, Bergamo, 1998.

24. Con Peciccia, M. L’idea delirante nell’approccio effettivo-rappresentazionale. In Affetti e Pensiero. Orientamenti Psicoanalitici, pp. 236-253, Moretti & Vitali editori, Bergamo, 1998.

25. Il pensiero figurativo: il sogno, l’immaginario e il simbolico. Psicoterapia e Scienze Umane, N. 2/99, pp. 53-74, Franco Angeli, 1999.

26. Attualità del concetto di dissociazione mentale. In Psicopatologia della Schizofrenia a cura di Mario Rossi Monti e Giovanni Stanghellini, Cortina Editore, Milano, 1999.

27. La mia via alla Psicoanalisi e alla Psichiatria. In Benedetti e Cremerius: il lungo viaggio. A cura di S. Kuciukian. Franco Angeli, Milano, 2000.

28. Presentazione del Volume: M. Alessandrini, Presente assenza. Edizioni scientifiche Magi, Roma, 2000.

29. Schizofrenia. In  L’Universo del Corpo. Istituto dell’ Enciclopedia  Italiana, Roma  pp 417-421, 2000.

30. Vorwort (Prefazione), in : M. Conci, Sullivan neu entdecken, Tr. it. Sullivan rivisitato, Massari editore, 2000.

31. Percorsi dell’Arteterapia. Artiterapie. Anno VII. Periodico a cura dell’associazione europea arti terapie, Roma, 2001.

32. Interpretation of  Schizophrenia. In Memory of Silvano Arieti.  In  Uno Psichiatra tra due culture. Silvano Arieti 1914-1981. A cura di  Rita Bruschi. Edizioni Plus, Università  di  Pisa,  pp. 1-10,  2001.

33. La mancanza nel suo triplice aspetto di angoscia, colpa e creatività come base delle religioni e come  fonte della psicopatologia. In Psicoanalisi e religione. A cura di M. Aletti, F. De Nardi, G. Rossi. pp.135-141, Torino, Centro scientifico editore, 2002.

34. Il Simbolo nella genesi della mente umana, Setting 14, Moretti & Vitali, Bergamo, 2002.

35. Quell’eterno dilemma dell’uomo. In Hope, N.3, pp. 20-24,  Hope. N. 2, pp.19-24, 2004.

36. Riflessioni ed esperienze religiose in psicoterapia. Torino. Centro scientifico editore, 2005.

37. La parola come cura. La psicoterapia della psicosi nell’incontro con Gaetano Benedetti. A cura dell’A.S.P. (Associazione di Studi Psicoanalitici). Milano, Franco Angeli 2006.

38. Psicoterapia partecipativa. Alla ricerca del Sé nella sofferenza psichica. Faccincani Cristina, Lamparelli Eugenia, Gaetano Benedetti. Uni Service, 2008.

39. Psychotherapy of schizophrenia, New York,  University Press, 1987.

40. Todeslandschaften der Seele [Paesaggi di morte dell’anima], Goettingen, Vandenhoeck u. Ruprecht, 1981.

41. Botschaft der Traeume [Il messaggio dei sogni], Goettingen: stessa casa editrice, 1998. Scritto in collaborazione con E. Neubuhr, M. Peciccia e J.P. Zindel.

Il disturbo borderline di personalità

Nella sua lezione magistrale sulla sindrome borderline, (F. Angeli 2011) Benedetti descrive la storia e la fortuna di un termine, che è antico, ma viene lanciato come nuovo – borderline –  moltiplicando i neologismi e le diagnosi: “Consapevoli della confusione di idee esistenti in questo campo, essi (gli psichiatri) tentano di chiarirla aggiungendovi sempre nuovi elementi di confusione”.

Lezione teorica sulla sindrome borderline. (12.11.1976)

Non è a caso se nel 1973 Leston I. Havens scriveva che la “parola magica della psichiatria è adesso il termine borderline”. Il concetto, se di un concetto preciso si può parlare, cosa in realtà assai dubbia, è antico. La sua riscoperta negli anni sessanta, che lo ha reso di gran moda nella psichiatria attuale, ha prodotto un’eccezionale diffusione di tale diagnosi. Vi sono oggi delle cliniche americane ove la diagnosi di disturbo borderline viene posta ad ogni quinto o sesto paziente psichiatrico. Di 117 pazienti ammessi in un’istituzione psichiatrica americana dal febbraio al giugno 1974, 22 (quasi un quinto) risultarono affetti da “disturbi del carattere e del comportamento” diagnosticati come borderline. Se è vero, da un canto, che la frequenza di una concettualizzazione diagnostica fluttua in seguito all’ideologizzazione psichiatrica, è anche vero dall’altro che quest’ultima è funzione della situazione sociale, dell’addensarsi cioè di vasti gruppi di individui in determinate aree psicopatologiche, nei cui riguardi le classiche schematizzazioni psichiatriche risultano inadeguate. In una situazione in cui l’aumento di condizioni obiettive non inquadrabili attraverso le categorie diagnostiche tradizionali, introdurre nell’insufficiente armamentario psichiatrico il concetto di disturbo borderline risulta per alcuni, come Glover (1932), Hoch e Polatin (1949); Knight (1954) e Zillborg (1941) equivoco e per altri, come Adler (1973), Kernberg (1967) e Malone (1966) invece utile. Ci sono autori, come Mack (1975), che sostengono che il borderline è una preoccupazione solamente americana e che le pubblicazioni su questo tema al di fuori degli Usa sono estremamente rare. La società americana sta vivendo, indiscutibilmente, uno stato di fondamentale malessere, che forse è però anche un indice della posizione di avanguardia in cui si trova, dall’ultima guerra a oggi. Il “Manuale Diagnostico e Statistico” dell’Associazione Psichiatrica Americana, pubblicato nel 1968, propone trentacinque tipi di disturbi della personalità. Il concetto di marginale ha una doppia radice: psichiatrica e psicoanalitica. E’ interessante notare che sia il modello psichiatrico che quello psicoanalitico, nati entrambi dallo studio di certe strutture psicopatologiche, si sono trovati nel corso degli ultimi decenni sempre più a disagio nella comprensione di individui la cui sofferenza esula dai modelli classici. Lo sforzo di questi ultimi 10-15 anni da parte della psichiatria e della psicoanalisi non sembra essere ancora riuscito a introdurre formulazioni chiare in questa “area grigia della psicopatologia”, che rappresenta forse una sfida ai metodi dell’indagine psichiatrica, in una società radicalmente cambiata. Lo psicoanalista che ha descritto per primo l’esistenza di disturbi borderline fu W. Reich. La sua ricerca si è svolta sulla base dei fondamenti teorici sviluppati da Freud fra il 1914 e il 1922, relativi alla teoria strutturale, che approfondiva lo studio dell’Io, delle sue difese, dei meccanismi di identificazione e il ruolo del conflitto nella formazione di strutture patologiche. Fin dal 1908, dalla pubblicazione di Freud di “Carattere ed erotismo anale”, la psicoanalisi aveva ampliato grazie a Freud, Abraham e Jones il suo campo d’indagine dalle psiconevrosi vere e proprie a tutte quelle nevrosi il cui sintomo non era specificamente la conversione isterica, la fobia, l’ossessione, ma il disturbo del carattere. E’ però con Reich che l’analisi del carattere assurge alle sue formulazioni classiche. Nell’articolo del 1925,  in cui descrive 1’ambivalenza, la predominanza di impulsi pregenitali ostili, i difetti dell’Io e del Super Io, l’immaturità dell’organizzazione difensiva e il narcisismo primitivo del carattere impulsivo, Reich scrive: “Sia che noi parliamo del carattere nevrotico, del carattere impulsivo o di quello psicopatico, dovunque ci troviamo di fronte a casi marginali fra la psicosi e la sanità”. A parte l’opera di Reich, che è stata tradotta in inglese solo nel 1970, i tempi per questo insight non erano ancora maturi. Intorno agli anni trenta e per tutto il decennio successivo si ripetevano in America le osservazioni e, come scriveva Oberndorf (1930), “il bisogno di trasfondere concetti psicoanalitici nelle forme borderline è qui sentito più generalmente che altrove”. Ma quali concetti? Al di là del termine borderline, gli psicoanalisti degli anni trenta, come Stern, Hendrick, Helene Deutsch, studiavano la struttura dinamica del carattere schizoide e della personalità paranoide in soggetti non psicotici. Ciò che colpiva in questi individui era l’organizzazione infantile delle difese, concetto ripreso e sviluppato sistematicamente negli anni sessanta. Inoltre veniva individuato un difetto nella formazione dell’Io e del Super Io: un deficit di internalizzazioni e di identificazioni, come in particolare sottolineato dalla Deutsch (1942). Già questo tipo di disturbi fa pensare a insufficienze infantili precoci, e infatti la stessa Deutsch sosteneva che questi pazienti non avevano sperimentato un sano contatto emotivo con le loro madri. Tale concetto allora era nuovo, mentre ora che questo disturbo nella relazione primaria tra madre e figlio viene trovato un pò dovunque nella psicopatologia, non lo si considera affatto specifico. Ma se qualcosa di specifico esiste sul piano clinico, ciò è proprio la sintomatologia borderline. Il termine borderline abbraccia forme clinicamente diverse e la storia di questo concetto ripercorre lo stesso tipo di indagine condotto dalla Deutsch nello studio del carattere schizoide, del carattere paranoide e della  “personalità come se” (“Personality as if”). Con questo termine la Deutsch voleva indicare quegli individui che attraversano lo scenario della vita, che studiano, che si sposano, hanno figli, “come se” diventassero adulti, mentre in realtà non hanno mai vissuto. Problematiche analoghe venivano individuate da Glover (1933) nelle perversioni; da Aichorn (1955) nella delinquenza; da Glover ancora (1960) nella criminalità e da Fenichel (1945) in altri disturbi del carattere. Si osservava cioè già allora quella stessa complessità sintomatologica che oggi Kohut individua nelle nevrosi narcisistiche, collegando sintomi come perversioni, stati depressivi e varie forme di patologia della dipendenza. Analogamente Glover sostiene che il soggetto tossicodipendente è il vero border1ine, nel senso di stare a metà strada, da un punto di vista diagnostico, tra le  psicosi e le nevrosi (1932). Freud stesso, nell’introduzione al libro di Aichhorn sulla delinquenza giovanile, raccomandava di applicare lo studio psicoanalitico a casi borderline e misti. E’ qui, in questo riconoscimento anzitutto clinico, che psicoanalisti e psichiatri si trovano uniti; è in questo contesto che vogliamo  ricordare anche la radice psichiatrica del concetto di borderline che, a differenza di quella più profonda, psicoanalitica, non va al di là delle formulazioni psicopatologiche. Già nel 1919 Clark  parlava di “un territorio marginale fra le nevrosi e le psicosi”;  due anni dopo Moore descriveva una conglomerazione di casi, includendovi depressioni, stati di ansietà profonda, disturbi del carattere “troppo semplici per poter essere denominati psicosi maggiori, ma troppo definiti per poter essere classificati come psiconevrosi”. Oberndorf (1930) ricordava che gli psichiatri americani vedono nella loro prassi privata casi “molto lontani dalle descrizioni dei testi psichiatrici”. Gregory Ziilborg riuniva nel gruppo marginale addirittura personalità psicopatiche, travestiti, feticisti e altri perversi sessuali, soggetti omicidi e suicidi e perfino quelle che lui chiamava “poor personalities”, personalità povere. A tutti era comune, secondo questo autore, l’incapacità a integrare la realtà nella loro vita affettiva. Frasi vaghissime queste, che dicono ben poco, specialmente oggi, quando studiando la realtà sociale, ci domandiamo se non sia quest’ultima a non consentire l’integrazione della nostra vita affettiva. Ecco quindi che gli psichiatri, in mancanza di uno strumento psicodinamico, vociferavano la scoperta che questi infermi dopo tutto non erano che schizofrenici mascherati: schizofrenici ambulatoriali, come sentenziava lo Ziilborg, o schizofrenici pseudo nevrotici come preferivano dire Hoch e Polatin. E schizofrenici naturalmente significava pazienti che si ponevano al di fuori dell’indagine psicoanalitica. Vi è dell’ironia nel fatto che questi psichiatri erano tutt’altro che incoscienti della confusione di idee esistente in questo campo e che d’altro canto essi tentavano di chiarirla aggiungendovi sempre nuovi elementi di confusione. Così Ziilborg lamentava: “Questa è un’area psichiatrica di penombra teoretica, chiamata borderline, nella quale regna considerevole caos e confusione riguardo i criteri clinici e la differenziazione diagnostica. In quest’area lo psichiatra clinico che aderisce alla nosologia descrittiva si sente libero di usare nuovi concetti, una nuova terminologia, e tuttavia fallisce nel classificare la confusione dei borderline; nella stessa area lo psicoanalista si sente libero di usare alcuni concetti nosologici tradizionali e tuttavia egli fallisce nel classificare il caos e la penombra”. Questa penombra avrebbe dovuto essere poi chiarificata dal nuovo concetto dell’autore di schizofrenia ambulatoriale! Maggiormente interessante il contributo di Melitta Shmidelberg, con la sua fusione di psichiatria e psicoanalisi e con la sua caratteristica intuizione. L’osservazione più significativa dell’autrice era che tutti questi soggetti risultavano caratterizzati, alla luce dello studio catamnestico, da una “particolare stabilità nella loro instabilità”, in quanto non andavano quasi mai incontro a delle vere crisi schizofreniche. Questa rarità del decorso schizofrenico era un dato illuminante. Ma l’enfasi posta sull’incapacità di questi soggetti ad adattarsi alla realtà chiudeva gli occhi sulla problematicità, in realtà allora non chiara, ma sempre più evidente, del nostro mondo sociale. Gli sviluppi maggiori che si sono avuti da allora e quindi negli ultimi vent’anni sono essenzialmente due: uno di natura psichiatrica, l’altro psicoanalitica. Il progresso psichiatrico maggiore è legato al nome di pochi autori, come ad esempio Grinker e collaboratori. In una revisione della letteratura per loro deludente, hanno criticato l’accozzaglia dei sintomi più diversi, l’abbondanza delle descrizioni di singoli casi e la tipica non verificabilità delle ipotesi psicoanalitiche. A questo proposito valga l’osservazione di Mack sull’opera psicoanalitica di Kernberg. Lo studio di Kernberg relativo alla sindrome borderline è basato su una casistica estesa ed è esposto in modo brillante, sistematico e chiaro: una descrizione “superlativa” secondo Searles, e “per molti aspetti persuasiva”, secondo Mack. Il quale aggiunge: “I postulati di Kernberg sono difficili da verificare, ma sarebbe assai difficile trovare un’evidenza che viceversa li rifiuti, dato che essi si basano su contatti clinici di natura intima combinati con estrapolazioni concettuali di ipotetici processi psicologici infantili, i quali sono spesso preverbali e perciò non facilmente osservabili”. Questa è una crux dell’intera ricerca psicoanalitica moderna relativa al periodo prenatale, legata intimamente all’impossibilità della psicoanalisi di essere contemporaneamente un’esperienza dialogica e una scienza naturale. Il limite è dovuto soprattutto al carattere dinamico e complesso dei fenomeni psichici. O ci si limita alle aree di causalità e allora si costruisce una scienza parziale e superficiale, che non può indagare i fenomeni della vita psichica prenatale, o ci si inoltra nel terreno di ciò che non è spiegabile causalmente in modo soddisfacente, e allora non si è presi sul serio in questa nostra epoca positivista e causalistica. Grinker e collaboratori hanno applicato il metodo dell’analisi fattoriale e della “clusters analisis” all’osservazione clinica di 51 pazienti. Questi autori hanno stabilito 93 items psicopatologici. Questi items (come per esempio il comportamento del paziente nei riguardi di co-pazienti maschi o femmine; la capacità di stabilire contatti sociali; le difese etc.) erano basati sull’osservazione ripetuta e vagliata in comune da tutti i membri dello staff. L’idea degli autori era che per arrivare alla diagnosi di borderline non è possibile basarsi sul comportamento del paziente in analisi, perché questo comportamento è regressivo, perché esso è inoltre descritto da un solo osservatore ed è anche influenzato dal controtransfert di questo stesso osservatore. Quindi osservazioni cliniche da parte di tutti i membri dello staff! Stabiliti i 93 items psicopatologici, l’analisi fattoriale ha consentito di suddividere i pazienti in quattro gruppi caratterizzati da particolari “clusters” di comportamenti sociali. I quattro gruppi individuati da Grinker e collaboratori si lasciano così descrivere:

1) un primo gruppo, il più disturbato di tutti, che confinava con la psicosi;

2) un secondo gruppo che costituiva la spina dorsale della sindrome marginale e che era caratterizzato dalla presenza di relazioni interpersonali caotiche, acting out, molta solitudine;

3) un terzo gruppo che riuniva soprattutto disturbi di autoidentità e disturbi di “personalità come se”;

4) un ultimo gruppo che si avvicinava alle nevrosi vere e proprie e stava al polo opposto al primo, al limite inferiore dello spettro.

Sebbene gli autori concludessero che la loro ricerca aveva confermato l’utilità operativa dell’osservazione behavioristica per verificare concetti teorici psicoanalitici, e sebbene essi traessero dal loro studio la convinzione che la categoria marginale è una sindrome specifica con una grande consistenza interna e stabilità (solo 2 dei 51 pazienti “non schizofrenici” divennero in seguito schizofrenici) , non mi è possibile reprimere un certo senso di delusione leggendo i criteri di selezione dei gruppi suddetti. Quali sono i criteri clinici che hanno permesso a questi autori la scelta dei loro probandi?

1) Brevi e ripetute ospedalizzazioni con un buon funzionamento dell’Io nei periodi intervallari;

2) Episodi clamorosi precedenti l’ospedalizzazione;

3) Buona accessibilità psichica durante le interviste diagnostiche;

4) Buon contatto intellettuale, funzioni cognitive intatte;

5) Associazioni appropriate;

6) Assenza di idee deliranti sistematizzate;

7) Comportamento transitorio quasi psicotico con una qualità di alienazione egoica.

“Si sarebbe tentati di arguire, commenta Klein, che criteri siffatti coprano una vasta gamma di pazienti con disordini affettivi o del carattere”. Come sono vaghe le caratteristiche dei quattro gruppi di Grinker! Il primo gruppo è caratterizzato da comportamento inappropriato e negativista, alimentazione e sonno “erratici”, impulsività e depressione. Le particolarità più significative sembrano essere l’affetto patologico e la labilità dei rapporti interpersonali in seguito alle scariche affettive. Anche il secondo gruppo è caratterizzato da depressione. I pazienti partecipano alle varie attività e si ribellano contro l’ambiente. Oscillazioni del comportamento, come rabbia e depressione sono presenti. Nel terzo gruppo vi è una parvenza di adattamento senza però legami affettivi con nessuno e con nessuna cosa. I pazienti si ritirano dai legami, intellettualizzano, sviluppano comportamenti ossessivi. Nel quarto gruppo compaiono ansietà, dipendenza depressiva, deficit di autostima, sensi di colpa: sintomi cioè molto simili a quelli della depressione nevrotica. Vi sono autori che, come Klein, fanno notare la frequenza dei sintomi depressivi nei pazienti di Grinker e collaboratori. A questa depressività di fondo fa riscontro il reperto, evidenziato da Klein, che l’imipramina agisce positivamente nel 70% dei casi (contro il 25% del placebo), mentre la cloropromazina non darebbe effetti statisticamente significativi. “Il successo degli antidepressivi nei pazienti borderline ci induce a ripensare l’intera gamma di relazioni e di psicopatologia in queste sindromi”, sostiene Klein. L’obiezione mossa sovente in letteratura a Grinker è stata che i suoi quattro gruppi sono tra loro così diversi che ci si può domandare se si tratta di un’unica sindrome. Io non vedo però perché l’elemento comune di superficie non debba potersi scomporre in sindromi diverse, la cui coerenza intrinseca, di tipo strutturale, non può essere percepita dall’osservatore esterno. La mia maggiore obiezione a Grinker, o meglio a questo tipo di indagine in psichiatria, è la trasformazione di un esame che inizia come valutazione soggettiva (stabilendo come items, come comportamenti patologici, quelli che sono gli atteggiamenti all’interno di un gruppo, dipendenti non solo dai pazienti, ma anche dalla struttura e dalla posizione sociale di questo gruppo) nel metodo altamente obiettivo della matematica che in realtà maschera, con la sua neutralità e pseudo esattezza, la relatività dei dati iniziali. D’altro canto non possiamo che accontentarci del reperto, visto che in tal modo si ricavano dei dati statisticamente significativi. Questi sono i limiti delle nostre scienze; così come in psicoanalisi bisogna accettare quella combinazione di esperienze intime non facilmente verificabili e di estrapolazioni metapsicologiche per arrivare a concetti operativi in psicoterapia; così la psichiatria a sua volta, dovrà accettare che la descrizione dei fenomeni psichici, fenomeni che riguardano l’uomo intero, non sarà mai assimilabile alle descrizioni fornite dalle scienze naturali. La concettualizzazione di Grinker è, come tutta la psichiatria moderna, di ossatura psicoanalitica; infatti gli items comportamentali, sottoposti ad analisi fattoriale, vengono concettualizzati come indici delle funzioni dell’Io e del Super Io. Vale la pena ricordare, a questo proposito, come proprio difetti nella formazione dell Io e del Super Io starebbero alla base delle forme borderline secondo la psicoanalisi classica. Se vengono utilizzati dei concetti psicoanalitici in questo tipo di indagini psichiatriche, in che cosa esse si differenziano dall’indagine più propriamente analitica? La differenza tra questo tipo di indagine e quella più propriamente psicoanalitica consiste nel fatto che la prima non è tratta dall’esperienza psicoterapeutica, ma da osservazioni essenzialmente behavioristiche. Cosa ci dice la psicoanalisi più recente, quella che va dal 1960 in poi, a proposito della sindrome borderline? Il modo migliore per arrivare a delle conclusioni di carattere generale è quello di esporre brevemente i modelli più significativi proposti in ambito psicoanalitico, per vedere poi se esistono fra essi punti di contatto e di sovrapposizione. Modell ha introdotto nel 1963 il concetto di transfert nella  discussione. Egli ritiene che noi possiamo comprendere la struttura di questi pazienti sulla base  delle traslazioni terapeutiche, le quali amplificano il loro modo di porsi in rapporto con l’oggetto. Chiave di tutto il ragionamento di Modell è la trasposizione del concetto di oggetto transizionale, sviluppato come è noto da Winnicott nella psicoterapia dei bambini, al rapporto transferale adulto del paziente borderline. I terapeuti di pazienti marginali costituiscono per essi, secondo l’esperienza di Modell, degli oggetti transizionali; vengono cioè percepiti dai pazienti contemporaneamente come parti del mondo esterno e come parti del proprio Sé. Il rapporto di questi pazienti con i loro terapeuti è paragonabile, secondo l’autore, a quello del bimbo con i suoi oggetti transizionali. Ricordo a questo proposito il sogno di una paziente borderline della collega M. S., che viveva la terapeuta nel sogno come folle; terapeuta che rappresentava in questo senso un oggetto transizionale, che combinava una parte della paziente e una parte dell’analista. Questa è l’ipotesi di Modell. Lo sviluppo dei rapporti oggettuali è leso, l’Io è rimasto fissato a un livello primitivo. A questa osservazione si associa quella secondo cui il paziente marginale cerca spesso nel terapeuta un protettore magico, in quanto proietta su di lui la parte inconscia e onnipotente del proprio Sé, che è anche l’immagine della madre. Vediamo subito come questi concetti ci portano nell’orbita delle riflessioni della Mahler e di Kohut, ossia evidenziano la linea comune ai ricercatori psicoanalitici di quest’ultimo quindicennio. Al lavoro di Modell fa riscontro una pubblicazione di Kurt Rosenfeld (non di Herbert Rosenfeld che conosciamo come terapeuta delle psicosi) e di M. P. Sprince, in cui viene indagata la situazione marginale nell’infanzia. Esistono dei pazienti marginali nell’infanzia, bambini borderline, piccole personalità “come se”, secondo l’antica ma rinnovata espressione di Helen Deutsch, che restano a metà strada fra identificazione narcisistica e rapporto d’oggetto e che temono perciò sempre annichilimento e disintegrazione. “Marginali” sono questi piccoli pazienti, secondo gli autori, perché essi, a differenza del bimbo psicotico, raggiungono, nonostante il loro deficit, un alto livello di funzionalità egoica. Ecco quindi nell’infanzia il contrappunto al concetto di marginale adulto. Il significato di questa ricerca non sta tanto nell’estensione all’infanzia di un concetto nato nello studio psichiatrico di pazienti adulti, ma nella dimostrazione dell’importanza dell’osservazione diretta del rapporto del bimbo con la madre, che nell’adulto può essere solo ricostruita attraverso le reminiscenze del paziente. Come è strutturata la famiglia del paziente borderline, dato che questa sindrome compare già nell’infanzia? Solo recentemente sono stati condotti studi sistematici al riguardo, da parte di Goldstein e Jones, nell’ambito del cosiddetto progetto “Ucla” (Ucla Family Project, Rodnick e Goldstein 1974). Le prime comunicazioni al Congresso di Topeca, non ancora pubblicate ma solo dattiloscritte, evidenziano che una differenziazione fra genitori di pazienti schizofrenici e genitori di pazienti borderline, sulla base di test psicologici (ad esempio il TAT), non è possibile. Si osservano nelle famiglie gli stessi disturbi di comunicazione già messi in luce nella schizofrenia. Gli autori avanzano perciò l’ipotesi che per lo sviluppo di una schizofrenia vera e propria sia necessaria la presenza di altri fattori, per ora sconosciuti, probabilmente di natura non familiare. Disturbi della comunicazione familiare sono presenti in ben la metà dei casi borderline. Essi sono correlati non solo con la severità della psicopatologia adolescenziale, ma anche con la successiva psicopatologia clinica dei pazienti più adulti. Già questi lavori che sottolineano l’immaturità dei rapporti oggettuali, la prevalenza di fenomeni identificatori, la facile confusione fra sé e l’altro, ci preparano a quella che io ritengo la concettualizzazione psicoanalitica principe degli ultimi dieci anni, cioè quella di Otto Kernberg. Poco conosciuta in Italia e in Europa rispetto all’opera di Kohut, essa è degna di stare al suo fianco. Fra i due autori, che hanno un diverso concetto del narcisismo, si e sviluppata recentemente una discussione su cui non ci inoltreremo. Mi preme piuttosto schizzare brevemente le linee di pensiero di Kernberg a proposito delle forme marginali, tralasciando il pensiero più noto di Kohut. Anziché partire come fa Modell dal transfert, Kernberg muove dalle sue ricostruzioni teoriche delle esperienze infantili dei pazienti. In una serie di brillanti pubblicazioni (1966,1967,1970,1974) si sforza di rapportare le operazioni difensive immature di questi pazienti, come lo splitting, 1’idealizzazione primitiva, l’identificazione proiettiva, la negazione, l’onnipotenza e la svalutazione, a una ipotetica incorporazione infantile di alcuni aspetti degli oggetti primari di amore. Secondo Kernberg la scissione (splitting) rimane il meccanismo primitivo fondamentale e caratteristico di difesa anche della personalità marginale adulta. La scissione corrisponde, secondo la concettualizzazione dell’autore, al bisogno di tenere separate le introiezioni e le identificazioni di qualità opposta. Nel tentativo di preservare un’immagine buona di sé e dell’oggetto, in presenza di immagini cattive straripanti, che minacciano di sommergerla. Il bimbo che non può servirsi della rimozione, come il paziente nevrotico adulto; che non può rimuovere nell’inconscio l’immagine negativa, si difende continuando a mantenere le immagini negative separate da quelle buone, preservando così queste ultime dal contagio di quelle cattive. Entrambe le immagini sono coscienti, ma vengono tenute divise l’una dall’altra attraverso la scissione. Questa sembra essere dunque un meccanismo tendente a perpetuare la frammentazione fisiologica originaria, già postulata da Melanie Klein nel suo studio del meccanismo schizoparanoide. Frammentazione originaria che si distingue dalla frammentazione schizofrenica perché non invade mai la sfera cognitiva e rimane limitata a quella emotiva. Un altro postulato è quello che permette di collegare la dinamica intrapsichica così descritta con quella interpersonale. E’ a 36 mesi che il bimbo completa, secondo la Mahler, la fase di separazione-individuazione, distaccandosi dalla relazione simbiotica con la madre e cominciando a stabilire rapporti con “oggetti interi”. Capacità che il bimbo matura solo a questo punto del processo evolutivo, nonostante, come osservato da Spitz, già a 9 mesi sia in grado di riconoscere il viso della madre e di rispondere alle sue stimolazioni anche mimiche. E’ però a 36 mesi che, uscito dalla fase schizoparanoide e divenuto capace di rapportarsi a oggetti interi, il bimbo entra in quella che la Mahler descrive come “fase depressiva”. C’è qui un punto di contatto con la teoria della Klein. Le concettualizzazioni di questi autori, Mahler, Klein, Kernberg, in vari punti si sovrappongono. La cosiddetta “costanza di oggetto”, così essenziale per ogni forma successiva di adattamento e per la soddisfazione dei bisogni interpersonali, è un corollario di tale processo. Ma perché nei pazienti marginali vi è una persistenza antifisiologica della difesa più arcaica, quella dello splitting? Autori come Kernberg o come Masterson, che non si limitano a studiare la dimensione intrapsichica, ma che cercano di comprenderla anche in relazione alle dinamiche interpersonali, hanno ipotizzato che, oltre al dato costituzionale, vi sia una madre (spesso anch’essa borderline) che lega a sé l’infante; che si realizza attraverso la simbiosi con esso; che impedisce quindi, perfino in età adulta, il superamento della fase simbiotica. Tale tipo di madre non solo attizza sempre di nuovo, con il perpetuarsi della simbiosi, la difesa caratteristica di questa fase dello sviluppo, ma essa è, proprio per questa sua attitudine estremamente compiacente e gratificante da un lato, e contemporaneamente soffocante e ostile dall’altro, immagine doppia di madre che favorisce lo splitting. L’immagine buona che, data la dipendenza del bimbo dalla madre visto che è nella madre che si rispecchia l’immagine del suo stesso Sé, e che ha quindi “vitale” importanza, viene salvata dal bimbo proiettando sull’altro l’immagine cattiva. Ecco dunque come l’identificazione proiettiva, che ci eravamo abituati a considerare, attraverso gli studi di Herbert Rosenfeld, caratteristica della schizofrenia, struttura anche questo tipo di psicopatologia. E’ evidente che sia la concettualizzazione della Mahler, a cui l’autore si rifà esplicitamente, che quella della Klein, svolgono un ruolo cardinale nella elaborazione teorica di Kenberg relativa alle forme marginali. “Gli stati non integrati dell’Io del paziente borderline, sostiene Kernberg, sono fondamentalmente due costellazioni polari primitive di disposizioni del Sé, dell’oggetto e dell’affetto (self, obiect, affect disposition), di cui l’una ha una qualità affettiva soprattutto piacevole, premiante, onnipotentemente buona, mentre l’altra, opposta, corrisponde a un tono penoso, spaventoso, aggressivo, solo cattivo”. Sono le riattivazioni di relazioni infantili passate, reali o fantasmatiche, che provocano infine la patologia attuale. Kernberg trova nella storia di pazienti borderline reperti di “estreme frustrazioni e intensa aggressione” (secondaria e primaria) durante il primo e il secondo anno di vita. I fattori psiconutrienti che favoriscono la coalescenza delle due immagini scisse della madre buona e cattiva sono rinvenibili, a suo avviso, anzitutto nella “tolleranza materna per la rabbia infantile e nella continua provvista di amore da parte della madre”. Tale “costanza da parte materna” può rinforzare in modo cruciale la convinzione del bimbo nella potenza dell’oggetto buono e quindi del Sé buono, favorendo la riduzione della sua paura nei confronti delle proprie pulsioni aggressive. Probabilmente, aggiungo io, si tratta di un “meccanismo” di importanza fondamentale, valido anche per gli stati schizofrenici e per quelli autistici. Mi è noto qualche caso di autismo infantile trattato da genitori adottivi attraverso la capacità di rispondere a tutte le aggressioni del bimbo in tono di assoluta calma e accettazione. Lo stesso vale per la psicoterapia del paziente adulto, psicotico e aggressivo e per il bimbo in genere, di cui Winnicott ci dice che il raggiungimento della posizione depressiva, secondo la terminologia della Klein, si realizza grazie a un “ambiente materno portante” (holding environment) e cioè grazie a una madre che, in ripetute interazioni giornaliere “sopravvive agli assalti istintuali del bimbo durante i suoi stati eccitati”. Questa funzione parentale deve essere mantenuta nel corso di tutta l’infanzia, finché la consolidazione di un’identità egoica del bimbo si estenda al di là della coalescenza di stati egoici contraddittori. Il fallimento dell’integrazione è dovuto, secondo Kernberg, alla “predominanza patologica” dell’aggressione primitiva. Ciò è, per l’autore, anche il  fondamento del narcisismo, che Kernberg considera una forma di difesa, a differenza di quanto sostenuto da Kohut, contro questa predominanza patologica dell’aggressione primitiva, la cui intensità minaccia la distruzione delle immagini amabili del Sé e dell’oggetto da parte di quelle odiose. La scissione di queste due costellazioni polari è quindi una difesa cruciale atta a mitigare “ansietà insopportabile e senso di colpa”. Il meccanismo consistente nella scissione di parti di sé, dei propri bisogni contrastanti, delle proprie fantasie malevole, per proiettarle sull’altro, con cui realizzare identificazioni parziali (“identificazione proiettiva”) viene esteso da Zinner e Shapiro all’intera famiglia borderline. Questi autori affermano che in contrasto con il comportamento normale, orientato verso determinati compiti, vi è nella famiglia borderline un livello di funzionamento di gruppo governato da fantasie inconsce comuni, a cui ciascuno partecipa, inerenti bisogni istintuali e  richieste difensive che costituiscono una specie di “agenda nascosta”, la quale continuamente interferisce con la risoluzione dei compiti evolutivi. Talora si ha una vera e propria riedizione di situazioni conflittuali attraverso le generazioni. Come nel caso della paziente che si identifica con la madre-aggressore per ripeterne il sadismo nei confronti della propria figlia, proiettando sulla figlia la propria ribellione contro la madre e reagendo alla ribellione di questa come reagiva il Super Io materno alla sua ribellione. Ripetendo quindi con la figlia alla rovescia il conflitto vissuto a sua volta con la madre. Simili descrizioni e concettualizzazioni hanno il merito, se confrontate con quelle della psicoanalisi classica, che utilizzava concetti metapsicologici di carattere speculativo prescindendo dallo studio delle dinamiche familiari, di essere sostenute sul piano fenomenologico: di essere scariche del fardello psicoeconomico, topografico e biologistico di un tempo. Ma il loro difetto essenziale è quello di presentare idee già espresse a proposito di altri disturbi e di altri casi, come se fossero nuove. Così, il meccanismo dell’identificazione proiettiva, scoperto dalla Klein e da Rosenfeld nella schizofrenia, viene ri-scoperto da Adler e da Kernberg nella psicodinamica della sindrome borderline. Questi autori descrivono come il paziente si senta perseguitato da oggetti, su cui ha proiettato le parti cattive di sé; come egli spenda gran parte delle sue energie nel tentativo di controllare tali oggetti, o aspetti del suo ambiente. Ciò che da questi autori non mi sembra venga sottolineato abbastanza è però l’assenza di confusione psicotica fra il  Sé e il non Sé nel borderline. Quest’ultimo non è schizofrenico, è in contatto con la realtà e la proiezione di parti cattive di sé sulla realtà avviene solo nella misura in cui è permessa dalla sfera cognitiva, ancora largamente intatta. Se un paziente borderline accusa improvvisamente, in seguito a una delusione transferale il terapeuta, fino a quel momento idealizzato, di averlo respinto a bella posta, di aver cancellato una seduta per umiliarlo, rimane ancora nei limiti del razionalmente “possibile”. Quello che dice è assolutamente falso e proiettivo per il terapeuta, ma non è insensato per 1’osservatore neutrale; mentre solo il paziente psicotico arriva a dire che il terapeuta tiene forse un coltello in tasca per ucciderlo improvvisamente. Diverso dall’identificazione proiettiva è il fenomeno dello splitting descritto da Kernberg. Esso viene osservato frequentemente nel trattamento ospedaliero di pazienti borderline, ove gli oggetti parziali cattivi vengono proiettati su alcuni membri dello staff e quelli buoni su altri. Nel mondo del paziente non ci sono giochi di luci e ombre, ma solo piena luce o buio totale, come sulla luna. Studi relativi a pazienti borderline ospedalizzati sono interessanti perché consentono di osservare interazioni che non si verificano nella psicoterapia individuale. Essi evidenziano come l’equipe psichiatrica venga influenzata dalle proiezioni del paziente nel senso di identificarsi con esse. Cioè quegli individui considerati cattivi dal paziente, per esempio alcuni infermieri, finiscono per comportarsi in modo aggressivo nei suoi confronti. La scissione operata dal paziente fra oggetti buoni e oggetti cattivi provoca talora, secondo le osservazioni di Adler, una scissione fra i membri dello staff “cattivi” e “buoni”, creando difficoltà di comunicazione e rendendo estremamente difficile la definizione di una linea comune di intervento nei confronti del paziente. Si formano in genere due opposte fazioni: una parte del personale che protegge il paziente e che ne vede tutto l’aspetto regressivo e indifeso, e un partito opposto che si irrita per i suoi continui acting out, la sua aggressività, le sue pretese eccessive. Tale scissione viene operata, secondo Adler, dal paziente ed è una conseguenza della scissione intrapsichica. Il paziente proietta “l’oggetto parziale cattivo” su alcuni infermieri o medici e “1’oggetto parziale buono” su altri. Perché queste persone non si difendono sufficientemente dalle proiezioni, ma si adattano a esse, si comportano quindi come il paziente inconsciamente vuole? Questo Adler non lo dice. Io propongo i seguenti quattro meccanismi interpersonali, che secondo le mie esperienze cliniche in ambiente ospedaliero non si escludono a vicenda, ma tendono invece a sommarsi:

1) L’accettazione da parte del personale delle proiezioni del paziente è un modo di mettersi in rapporto con lui, un modo di conoscerlo. Esiste un tipo di percezione dell’altro attraverso il transfert, e questo è un potente mezzo di conoscenza che viene usato inconsciamente e precede qualsiasi riflessione psicodinamica.

2) Adattarsi alle proiezioni di un paziente significa spesso due cose opposte: farsi sedurre da lui, ma anche e soprattutto entrare in contatto con lui. Quando un paziente è francamente schizofrenico e apostrofa il medico come fosse Cristo o Satana, il medico, a meno che non sia in contatto profondo con lui attraverso la psicoterapia, non lo prende alla lettera. Il paziente è un povero matto; questo è quello che dice l’inconscio di ogni persona sana, in ospedale o nella vita. E’ solo quando noi entriamo nelle proiezioni del paziente che ne sentiamo tutto il peso umano; e questo bisogno di entrare in contatto con l’altro e di prenderne il peso umano è un bisogno psichico, mi sembra, non meno importante del bisogno di difendersi. Non esiste solo il bisogno di difendersi dalle proiezioni del malato di mente, come è stato detto tante volte. Esiste anche il bisogno di entrarvi in contatto, finché ciò è possibile, finché il paziente non è completamente alienato.

3) Un terzo meccanismo sta nel fatto che ogni proiezione vissuta in tal modo come realistica tende ad evocare in colui che ne è oggetto emozioni congruenti con essa. Osserviamo questo fenomeno già nei bambini: la pecora nera della famiglia si identifica con la proiezione dei genitori. Ira e odio sono difese controtransferali che contemporaneamente giustificano e solidificano la proiezione che ha provocato queste difese.Il paziente, inoltre, non distribuisce a caso le sue proiezioni. Mentre nella psicoterapia individuale una proiezione negativa non dice nulla riguardo alla personalità del terapeuta, perché quest’unico oggetto evoca necessariamente tutta la gamma emotiva del paziente, in ambiente ospedaliero gli oggetti della proiezione negativa sono in realtà non individui cattivi, ma individui percepiti empaticamente dal paziente nella loro latente malevolenza nei suoi confronti. La proiezione è, in altri termini, un mezzo per non solo nascondere, ma anche per scoprire la realtà. Il profeta o il politico che proietta una sua sofferenza esistenziale sulla società e la vede perciò, a differenza di un altro, particolarmente cattiva e matrigna, non è semplicemente un fanatico, ma anche colui che, proprio in virtù di questa sua proiezione, può cogliere aspetti della realtà che sfuggono all’attenzione comune e può tentare di modificarla. In altri termini senza proiezioni non c’è conoscenza! Il problema è solo di grado. La proiezione può essere assoluta e divenire un muro delirante, oppure un mezzo per conoscere aspetti latenti dell’altro. Il paziente marginale è anche da questo punto di vista un paziente che sta in mezzo: le sue proiezioni sono sia falsanti e seducenti, come anche inconsciamente azzeccate. E’ certo che la discussione in equipe di tutti questi aspetti è il solo mezzo per comprendere se stessi e il paziente; ma è, secondo la mia esperienza clinica, anche ciò che il sano teme maggiormente. Mentre le cliniche americane più avanzate riescono a raccogliere personale specializzato in grado di svolgere questo lavoro, non conosco esempi simili in Europa, tranne forse nei gruppi basagliani, ove però la disanima psicologica tende troppo a proiettare la “cosiddetta colpa” al di fuori e cioè sulla società, eludendo le responsabilità del soggetto. Una dinamica particolare che interviene nell’assistenza ospedaliera dei pazienti borderline, ma anche dei pazienti schizofrenici, sta nella dialettica fra la necessità di rendersi conto della profonda regressione del paziente e quella di porre limiti ai suoi acting out. Mentre non è difficile rendersi conto della situazione regressiva in cui è immerso il paziente schizofrenico, il quale parla, per esempio, di dover fare la pipì a letto come simbolo del suo rapporto sessuale con una ragazza del passato, o del suo bisogno di scaricarsi al gabinetto ogni sera alla stessa ora come equivalente delle sue scariche di aggressività contro la madre; non è sempre facile coglierla nel paziente borderline che, a differenza di quello autistico o schizoide, si coinvolge in rapporti realistici intessuti di continue pretese e disillusioni e nasconde dietro questa facciata sociale pseudo adulta la sua profonda aggressività. Il non rendersi conto di questa aggressività latente implica il rischio, come ben sottolinea Adler, di irritarsi troppo nei riguardi di un paziente che corrode tutti i limiti della realtà sociale. E quindi il rischio di introdurre mezzi semplicemente repressivi nella conduzione ospedaliera del malato. Ma il rendersi conto e accogliere la regressione non basta; è insufficiente senza il suo opposto dialettico e cioè la necessità di limitare con fermezza gli acting out. Un ambiente terapeutico adeguato dovrebbe comunicare al paziente che egli non potrà mai distruggere l’oggetto buono e sedurre gli altri a essere così permissivi da dovere infine perdere la pazienza e diventare quindi “oggetti cattivi”. Ricordo una paziente borderline che minacciava il suicidio o l’interruzione della terapia per ogni interpretazione un pò profonda, per ogni piccola delusione. La mia difficoltà stava nel fatto che questa paziente non era un’isterica e che il pericolo del suicidio c’era effettivamente. Le sue minacce avevano un doppio versante semantico: avvertimento realistico che la frustrazione stava per varcare i limiti della tollerabilità psichica e tuttavia mezzo di seduzione. Solo la presa di coscienza di questa doppia struttura mi permise di dosare la frustrazione e di rispondere alla sua minaccia, ad esempio di non venire più, con l’affermazione che io non avrei fatto nessuno sforzo per persuaderla del contrario, dato che ormai lei conosceva abbastanza quanto le volessi bene e quanto significativo fosse il mio investimento nei suoi riguardi. Sebbene la paziente vedesse in questa risposta una nuova prova della mia cattiveria e della mia non accettazione, si sentiva frenata nell’acting out, ma non misconosciuta nella sua reale miseria regressiva. Nel trattamento ambulatoriale del paziente borderline bisogna spesso fare i conti con la possibilità del suicidio, dell’interruzione della terapia, dello scandalo sociale, della perdita del paziente. L’atteggiamento di questi pazienti è in netto contrasto con le quasi-translazioni specchio e con le idealizzazioni del paziente narcisista, che possono talora, come sottolinea Kohut, perfino gratificare eccessivamente il narcisismo terapeutico, quando l’analista non sa controllarlo. Il narcisismo del terapeuta è  invece messo a dura prova dal paziente borderline e l’inesauribilità della benevolenza terapeutica è, come sottolinea Kernberg, la fonte curativa maggiore. Poiché il narcisismo terapeutico non viene sufficientemente gratificato dal successo, che si fa talora attendere per molti anni e non viene certo gratificato dal comportamento del paziente, aspetto quest’ultimo particolarmente sottolineato da Kernberg, è importante un’attitudine terapeutica che trovi il suo sostegno in se stessa. Per dirla in termini metafisici, è necessario affidarsi all’ordine delle cose che dà a ciascuno il suo grande destino da compiere, e quello di terapeuti è uno dei grandi destini umani, anche se non gratifica troppo. Ma quando, nonostante ciò, compaiono nel terapeuta delle forti pulsioni contro aggressive, è bene rendersene pienamente conto senza spaventarsene. Si può arrivare a odiare il paziente ma è sempre possibile circoscrivere mentalmente il proprio odio a una parte del paziente, che sembra incorporare talora tutti gli aspetti satanici della società e dell’essere umano, pur essendone lui stesso la vittima. Non ritengo opportuno parlare apertamente con il paziente del controtransfert aggressivo, ne tacerne completamente. In questo mi sento in linea con Kernberg. Il paziente non avrebbe accesso a una maggiore conoscenza di sé attraverso la discussione del nostro controtransfert negativo, che gli susciterebbe invece molta ansia. Anziché rendersi conto che i suoi oggetti cattivi ne sono la causa e che lui deve cambiare per modificare il nostro controtrasfert, il paziente ne trarrebbe motivo per un ulteriore aggravamento e giustificazione delle sue proiezioni malevole. Ma il tacere completamente questo tipo di controtransfert, senza mai esteriorizzarlo in certi spunti di impazienza, di stanchezza, di contr’attacco, avrebbe effetti negativi per entrambi. Per il terapeuta, perché imponendosi di essere assolutamente accettante raggiungerebbe poi inevitabilmente il limite e finirebbe per respingere bruscamente il paziente. Kernberg cita il caso di terapeuti che vedono sempre, dietro tutti i comportamenti distruttivi, il povero paziente, la povera vittima di se stesso e della società cattiva, finché non se ne sbarazzano per un nonnulla: “è meglio cambiare terapeuta”, “non conviene più continuare”. Queste reazioni sono dei veri e propri fallimenti in situazioni in cui il paziente sarebbe disposto a continuare, ma rendono evidente che il modello di un terapeuta superiore a tutti questi ostacoli è falso nella sua unilateralità: il modello del terapeuta solo benevolente è falso, perché bisogna accettare nella terapia il rischio anche di un possibile esaurimento di tutte le nostre riserve. A questo proposito ricordo il caso di una paziente borderline della collega M. S., che io nella supervisione non avevo compreso sufficientemente. La collega M. S., a un certo punto, ha detto a questa paziente aggressiva: “Basta! Non ne posso più! Facciamo una pausa di due settimane”. Nel mio controllo io ho ritenuto che questa reazione fosse di dubbio effetto terapeutico, mentre in realtà la paziente, solo dopo questa pausa, ha portato il sogno significativo che ha inaugurato il processo evolutivo della terapia. Anche per il paziente è importante ricevere qualche segnale del nostro controtransfert negativo, perché se non ne avessimo saremmo troppo lontani da lui, saremmo troppo poco suoi simili. Talora una certa contro aggressività è l’unico mezzo per comunicare con il paziente aggressivo. Che l’interazione aggressiva sia una forma di comunicazione, che essa diventi distruttiva solo quando raggiunge un grado troppo elevato, ci viene spiegato anche dai biologi, come ad esempio da Lorenz, che in un suo libro parla della funzione fisiologica del male, della cattiveria nel regno animale! Talora ho avuto l’impressione che un atteggiamento esclusivamente accettante favorisca la disintegrazione del paziente. Non avendo egli infatti a sua disposizione quella libido narcisistica che investe e cementa le varie parti del Sé, queste abbisognano di certe proiezioni negative per integrare alcuni elementi di realtà. Quando l’analista, per suoi ideali etici e umanistici o per suoi bisogni di tranquillità, si rifiuta di entrare nell’inferno del paziente, quest’ultimo si rifugia in proiezioni del tutto irrealistiche e si sfalda nel delirio. Debbo dire che la giusta misura non è mai il prodotto di una regola, ma è ogni volta una conquista umana del terapeuta; una conquista che non si avvantaggia neppure dei frutti dell’esperienza. Vorrei concludere questa rassegna della letteratura, prima di parlare di un caso particolarmente interessante, ricordando il fatto che il gran numero di ricerche che si concentrano attorno alla sindrome marginale sono dovute anche alla rilevanza sociale acquisita da un disturbo che ancora non risulta adeguatamente delimitato dal punto di vista psicopatologico. Non è ancora chiaro ad esempio il limite tra disturbo borderline e nevrosi narcisistica. Secondo Modell vi sarebbero una maggiore autonomia del paziente dalla madre e più intense esperienze traumatiche nella forma borderline. Frosch (1964, 1970) cerca di delimitare tale sindrome rispetto alle psicosi e individua addirittura un carattere psicotico all’interno delle forme borderline. Il borderline, a differenza dello psicotico sarebbe, a suo avviso, più capace di verificare la realtà e di stabilire rapporti oggettuali a un livello di soddisfacimento di bisogni e anche le distorsioni percettive rinvenibili entro il quadro borderline sarebbero più facilmente reversibili. Atri ancora non ritengono adeguato il voler cogliere l’essenza delle forme marginali nel continuo paragone con le psicosi. Questi autori, come Chase e Silverman, considerano i disturbi borderline come sinonimi di disturbi del carattere. Anziché partire dal confronto con la psicosi essi vogliono comprendere tali disturbi in termini di funzionamento egoico e di fissazioni primitive. Singer (l972) nota a sua volta una risposta differenziale dei pazienti borderline ai test psicologici: risposte appropriate con buon ragionamento nei tests Wechsler-Bellevue e risposte destrutturate nel Rorscharch, ove emerge una dominanza del processo primario caratterizzata dalla produzione di risposte caotiche e di genere psicotico in misura ancora più accentuata che in pazienti schizofrenici. Da qui la distinzione dei pazienti in due sottogruppi: un tipo “costretto” (“constraint”), paragonabile allo schizofrenico “coartato” di Rapaport, e un tipo “centrale” (“core”), caratterizzato dalla tendenza a fornire risposte confabulatorie, con accentuato uso di espressioni futili e dalla massiccia proiezione di una ideazione a forte coloritura affettiva. Tutte queste teorizzazioni, di volta in volta così diverse e che utilizzano, a causa del narcisismo degli autori, termini sempre nuovi, non consentono al momento attuale una sistematizzazione definitiva delle conoscenze raccolte a proposito delle sindromi marginali. La cui grande diffusione potrebbe anche dipendere dall’evoluzione della nostra società. E’ stato Sullivan a sostenere per primo che la predominanza di tratti schizoidi nella società attuale sta a indicare un mutamento radicale rispetto “alla fase isterica e puritana”, studiata da Freud. Ora si parla di società borderline e vi è chi asserisce che chiaramente borderline sono gran parte dei romanzi e delle poesie che caratterizzano la letteratura moderna.

Le psicosi

Le psicosi (essenzialmente le schizofrenie e la psicosi maniaco-depressiva) sono disturbi estremamente gravi che richiedono l’ausilio di più professionisti.

Trattamenti particolarmente efficaci sono stati elaborati dall’Istituto Gaetano Benedetti. al cui link rimando anche per la più precisa descrizione di queste complesse patologie.

http://www.treccani.it/enciclopedia/schizofrenia

Di seguito alcune relazioni di Gaetano Benedetti pubblicate nei Seminari.

Lesermanuscript Bologna. 

Psicoterapia del delirio come modello della relazione con il paziente psicotico. Interpretazione o “risonanza”? 

Relazione di G. Benedetti. (Bologna, dicembre 1985) 

Da oltre 70 anni, è del 1911 il volume di Bleuler che segna la data di nascita del termine schizofrenia, la psichiatria descrive entro modelli sempre nuovi le psicosi schizofreniche. Inizialmente lo sforzo era volto a ridurre tutta la sintomatologia a un unico sintomo primario: la demenza precoce per Kraepelin; la scissione associativa e affettiva per Bleuler; l’autismo per Minkowski; l’atimia per Cerletti; la perdita dei confini dell’Io per Federn; la perdita del potenziale energetico per Huber, per citare solo alcuni esempi. Successivamente, i fenomenologi, come ad esempio Binswanger, hanno cercato di comprendere e descrivere il così detto “mondo schizofrenico”, come realtà soggettiva irriducibile a un sintomo o a una categoria di sintomi, ma equivalente a un modo particolare di esistenza. Attualmente è centrale lo studio della psicopatologia dell’Io e prevale l’idea che alla base della schizofrenia stia una particolare fragilità e frammentarietà della struttura egoica, descritta ad esempio da Schafer come perdita della “coerenza dell’Io”; della “coesività dell’Io”; della “demarcazione dell’Io”; della “identità dell’Io” e della “attività dell’Io”. La perdita di queste cinque dimensioni strutturali dell’Io è stata valutata anche statisticamente. Nonostante gli sforzi, quanto mai significativi, compiuti dalla nosologia psichiatrica, non è stato possibile cogliere, dietro la sintomatologia, né gli elementi fondamentali, né i cosidetti sintomi primari, ossia quelli originati direttamente dal possibile disturbo biologico sottostante. I primi risultano inafferrabili perché gli schemi psicopatologici variano con il passare dei decenni, per cui ciò che appariva fondamentale ai ricercatori, non lo è più per i ricercatori successivi; tant’è che nella nuova diagnostica americana si tende solo a registrare la frequenza statistica dei sintomi; i secondi perché da nessun sintomo sembra possibile risalire in modo privilegiato rispetto ad altri, al presunto fondamento biologico. D’altro canto la base biologica, resa verosimile da tanti dati parziali, sembra oggi configurarsi come “vulnerabilità generica” (“vulnerability”) verso i conflitti dell’esistenza umana, piuttosto che come causa di sintomi specifici, equivalenti alla perdita di determinate funzioni dell’Io. Gli sforzi per individuare eventuali predisposizioni biologiche procedono sempre, come dimostrano le ricerche attuali sui neurotrasmettitori. Ma fattori famigliari e sociali vengono evidenziati come momenti complementari, i quali possono permettere all’endogeno di “storicizzarsi”, di assurgere a livello fantasmatico, di modificare l’identità dell’Io e di acquisire così penetranza patogena. E’ certo, infine, che la grande distanza esistente fra il dato biochimico, fra l’altro ancora non chiaro, e il mondo psicopatologico, ci autorizza a studiare quest’ultimo “in sé”, come situazione umana. Inoltre, la possibilità di immergerci terapeuticamente in questo mondo attraverso la comprensione psicodinamica e il rapporto affettivo, continuano da decenni a dare spazio alla psicoterapia degli schizofrenici. Il fatto che questa, in numerosi casi, abbia permesso miglioramenti e persino guarigioni in malati cronici, altrimenti difficilmente influenzabili, non significa tuttavia che sia scientificamente legittimo riportare l’intero disturbo a dati psicogenetici. Significa solo che questi sono presenti e che la comunicazione verbale può agire anche sulle interazioni neurobiologiche. Il mio approccio alla schizofrenia è stato appunto quello psicoterapeutico, quello di “calarmi”, per così dire, in certi aspetti del mondo schizofrenico, per tentare di modificarlo attraverso le mie risposte ai vissuti del paziente. Quali sono questi vissuti? A tale domanda non è possibile rispondere, nei brevi limiti di una lezione, che per paradigmi. Mi servirò di un paradigma a mio avviso centrale: il delirio psicotico. I sintomi sono stati suddivisi in primari e secondari, fondamentali e accessori. Sono stati descritti come sintomi fondamentali i disturbi formali della persona, del pensiero, dell’affetto e il delirio come sintomo accessorio, come reazione dell’individuo alla malattia, come ciò che in certe schizofrenie può anche mancare. Proviamo però a rovesciare i termini del discorso; a vedere nel delirio, in ciò che ci appare fenomenologicamente in primo piano e che, secondo la mia esperienza, è presente, con maggiore o minore evidenza, in ogni mondo schizofrenico, un segno fondamentale della schizofrenia. Il delirio allucinatorio rappresenta la trasformazione, distorsione, dissociazione del Sé e del mondo, della psiche e del corpo, del malato e delle sue immagini. Il delirio di nullità e quello di grandezza sono i due poli opposti di un disturbo dell’identità schizofrenica. La paziente schizofrenica abbassata nel delirio a livello solo sessuale, che si vede trattata come prostituta da mille partner immaginari, che non è nulla al di fuori di queste immagini dissolventi, appare tuttavia a tratti a se stessa, anche come la genitrice dell’intera razza umana. E viceversa, non c’è immagine altissima di sé, che non venga negata da un risvolto negativo; la vergine Maria è anche la grande puttana; il figlio di Dio, che soffre nella malattia mentale i peccati del mondo, ne è anche la causa e non può ad esempio mangiare alcunché senza togliere agli altri esseri umani il cibo. E’ possibile vedere questa dialettica di Sé grandioso e di non esistenza, di onnipotenza e di impotenza come un aspetto del disturbo formale della scissione. Ma se ne fosse anche una causa? La psicoterapia ci insegna a confrontarci anzitutto con i vissuti, ricercandone i nessi psicodinamici. Descrivere il rapporto con il paziente mentale è per me equivalente a parlare del significato psicodinamico dei suoi sintomi. E’ nel modo in cui noi lo ascoltiamo e lo comprendiamo che si rivela e si forma il nostro rapporto con il malato. Rapporto che, a sua volta, non si limita all’ascolto e alla comprensione ma che è, per sua natura, già risposta e psicoterapia. Naturalmente, la risposta psicoterapeutica dipende anche dal setting in cui incontriamo il paziente; non può essere la stessa in una psicoterapia individuale, famigliare o di gruppo. Poiché in una siffatta cornice il problema diviene vastissimo, vorrei limitarlo secondo due dimensioni fondamentali: quella dell’incontro Io/Tu, ossia della psicoterapia individuale e quella del fenomeno psicopatologico per me basilare, il delirio. Per basilare non intendo un sintomo primario nel senso di Bleuler e infatti non specifico qui il delirio nosologicamente: in esso comprendo, in questa mia relazione, sia il modello maggiormente frequente del delirio schizofrenico, quello del depressivo grave, il delirio transeunte del paziente borderline e infine quello del paziente preadolescente che un tempo veniva  chiamato schizofrenico, e che oggi, da quando la diagnosi di schizofrenia nell’infanzia non viene più fatta (Bleuler, Burgin, Lutz), è definito semplicemente psicotico. Indipendentemente dal quadro nosologico in cui sorge, il delirio è per ognuno di noi, prima di qualsiasi riflessione sulla “frammentazione del Sé” o sui “confini dell’Io”, il tratto più appariscente della psicosi. E’ rottura con la realtà, sfida alla nostra logica, alienazione. Di fronte a un delirio si provano sgomento e rifiuto. Il delirio è forse l’esempio più clamoroso di come si possa usare la parola per non dire e per non comunicare. Le parti del discorso sono comprensibili e grammaticalmente esatte, ma l’insieme sintattico e logico è stravolto; una solida e fitta trama si crea tra chi parla e chi ascolta, per nascondere una verità a sé e all’altro. Se una qualche verità traspare nel delirio, è la parola non detta, sostituita dalla metafora abnorme, dal nesso logico stravolto, dall’emozione discorde rispetto all’enunciato. Il delirante parla per non dire; non è soggetto del suo discorso, non lo conduce, ma ne è travolto come il guidatore di una macchina impazzita. Eppure anche questo prodotto aberrante della parola che non dice conserva un’impronta umana, personale. “Ogni uomo ha il delirio e le rughe che si merita”, disse un paziente schizofrenico. I deliri banali, grossolani o fatui nella loro finta grandiosità, non sono tali solo perché deliri, ma perché banale e fatua è, almeno in parte, la persona che li produce. Il delirio può o meno avere dignità di contenuti, di cultura, di fantasia, di moralità, come ogni altra produzione della mente umana. Il delirio in genere infastidisce e allontana la persona “che è in sé”, perché il delirante “è fuori di sé”. Ci si difende solitamente o non ascoltando o dicendo che non c’è niente da capire. Traccerò nel mio discorso due diverse forme di approccio al paziente mentale che si caratterizzano come comprensione del delirio o interpretazione e come partecipazione a esso o “risonanza”. Posso anche esprimermi nei termini di un approccio dall’esterno e di un altro dall’interno. Dopo l’esposizione dei due suddetti punti di vista passerò, in conclusione, dal delirio al fenomeno psicopatologico in genere, e cioè al problema del rapporto con il paziente psicotico.

I. Comprensione psicodinamica e interpretazione del delirio. 

E’ uso scrivere, in molti trattati di psichiatria, che il “mondo schizofrenico” è un universo di simboli; che tutto acquista nel delirio un significato simbolico, da decifrare, perché in esso si  riflettono i complessi dei pazienti. A un esame superficiale si osserva effettivamente questa ipertrofia di simboli. Ma se ascoltiamo attentamente il paziente ci rendiamo conto ben presto che le metafore utilizzate non vogliono affatto associare immagini e contenuti. L’immagine ha piuttosto assorbito in sé tutto il contenuto ed è così divenuta, da immagine simbolica, una realtà concreta, corporea e spaziale, sensoriale e assoluta, quindi inevitabilmente grottesca, assurda, delirante. Come ad esempio nel caso del paziente che esprime il vissuto di profonda alienazione dal grembo materno attraverso la ferma convinzione di essere venuto al mondo “scivolando lungo un tubo vuoto”. Il “tubo vuoto” è per noi il simbolo del mondo alienato del paziente; per lui è un dato di fatto più reale che non il suo stesso corpo. E se il tubo vuoto si ramifica in un sistema di tubi entro cui scorre la vita del paziente, il suo sangue, allora vediamo articolarsi quel fenomeno che io, in contrasto con la tesi dell’ipertrofia del simbolo, chiamo “desimbolizzazione”. Fenomeno consistente cioè nel fatto che i simboli radicati nella nostra vita psicologica profonda, come ad esempio il grembo materno come simbolo dell’accoglienza primaria o il vuoto come simbolo della solitudine assoluta, perdono per lo psicotico, almeno nelle aree emotivamente più significative per lui, la trasparenza semantica propria al simbolo, il quale normalmente rimanda al simboleggiato, e acquistano invece lo spessore e la irriducibilità degli avvenimenti, delle cose del mondo esterno. Nella sua raccolta di novelle biografiche, intitolata “Per le scale antiche” (del manicomio di Lucca), lo psichiatra Mario Tobino ci dà fra l’altro il ritratto di una giovane paziente conturbata dalle proprie fantasie sessuali. Un’innocenza di bambina viene in lei sopraffatta da paure come quella che lo zio abbia voluta sedurla, che il vicino di casa si sia comportato a bella posta in un certo modo. Tobino, che la esamina dal punto di vista psichiatrico, riesce a descrivere magistralmente tutto il suo sforzo benevolente per contraddire la diagnosi di malattia mentale, con cui la paziente era stata spedita al manicomio, per rilasciarla. Finché all’apparizione del delirio gli cascano le braccia: la donna racconta con un senso di certezza metafisica di aver visto ai piedi della Croce bambini seducenti il Cristo nudo. Il racconto termina con la rassegnazione dello psichiatra di fronte all’ineluttabilità della realtà delirante. Ciò che Tobino descrive con finezza letteraria è quello che io definisco desimbolizzazione. Infatti Cristo crocifisso sedotto dai bambini è per me una potentissima immagine della tragica situazione della paziente, in cui il proprio Sé si sente ancora contemporaneamente innocente e già terribilmente sedotto da una sessualità infantile e vive il conflitto come una vera e propria crocifissione. Solo che la paziente non usa l’immagine per comunicare tale vissuto, come potrebbe fare un pittore surrealista o un paziente nevrotico. No, l’immagine ha acquistato invece spessore, vale da sola, non ha bisogno più d’altro, non è più una cifra, un simbolo, non un’associazione ma un’allucinazione, dietro cui per la paziente non c’è nulla. Qualunque significato noi vogliamo scovare dietro l’immagine è ben pallida cosa al confronto di quella vividezza allucinatoria; anzi la nega agli occhi del paziente perché non le riconosce l’evidenza lampante di una verità solare, che sta all’origine di tutto. L’immagine, che come metafora di qualcosa di profondo sarebbe arte, nel coincidere con la realtà ultima, altera, con il suo surrealismo, tale realtà e si configura perciò immediatamente come delirio. Ora, perché mai il simbolo ha perduto nella psicosi la sua trasparenza e ha assorbito lo spessore della realtà concreta, corporea? Forse a causa di un “disturbo cognitivo primario”, come sostiene Arieti? O perché, come pensa Freud, la libido ha perso la capacità di legarsi agli oggetti e refluisce dalle proiezioni delle rappresentazioni di questi, e quindi dal mondo esterno, verso l’interno dell’Io, così che i fenomeni intrapsichici diventano la realtà assoluta? O perché anche, come pensa Jung, il simbolo nasce nella percezione dell’inconscio da parte dell’Io e quando questo si sfalda l’archetipo non è più distinguibile dalla realtà? Potremmo anche continuare con le ipotesi: dire ad esempio che il simbolo, il quale lascia normalmente la libertà di una scelta, l’uso di un’immagine trasponibile in un’altra, si trasforma nella psicosi in “segno”, ossia in qualcosa che lega il paziente con l’inesorabilità di un nesso causale, in cui egli è reificato, non più soggetto. Le ipotesi valgono in psichiatria e psicoterapia nella misura in cui esse veicolano il rapporto con il paziente. Da questo punto di vista l’ipotesi maggiormente operativa è quella che il vissuto che noi intravediamo dietro o entro il delirio è talmente ascoso, talmente alienato dall’Io disintegrato e frammentato, che il paziente non può più comprenderlo, ma solo esserne compreso come da un fatto esterno. Da tale punto di vista operativo, essenziale è la capacità dello psichiatra di percepire il vissuto estraniato all’Io del paziente, di cui permane traccia solo nel delirio. La percezione profonda del terapeuta non è mai una verifica, è un intuizione che scavalca la “psicopatologia dell’espressione” e si identifica con la “psicologia latente” del paziente. Questa, a lui non visibile, non articolabile cognitivamente, emana da un’identificazione del terapeuta che può anche essere, in parte, una sua proiezione. Se tale proiezione occorre però sulla base di un’identificazione autentica, essa è anche creativa. E come tale intendo una proiezione di significati, i quali da un canto fanno violenza, sì, al vissuto delirante che ha per il paziente tanta evidenza, che si sovrappongono a esso come una controfigura alla figura, ma che tuttavia non lo costringono nell’armatura della nostra mente, non gli mettono sul viso la maschera della nostra razionalità. Vi è così, in tale controtransfert terapeutico, una contraddizione di punti di vista. Una contraddizione che da un canto è speculare a quella che nella psicosi lacera l’uomo, e permette così l’avvicinamento a lui; e che d’altro canto, in quanto introiezione terapeutica, fa lievitare il fenomeno psicopatologico introiettato, gli fornisce una dimensione dialettica. I significati offerti dal terapeuta negano, sì, alcune certezze del paziente, ma gli permettono tuttavia di ascoltarsi. La proiezione creativa fa parte del rapporto con il paziente, anche se questo non significa che la sua assenza equivalga alla perdita di tale relazione. Infatti Mario Tobino, nonostante il profondo legame con i malati, che traspare da ogni pagina dei suoi libri, non ci dà alcuna interpretazione; sembra, leggendo le sue sobrie e appassionate descrizioni, che egli semplicemente ami l’infermo nella sua fenomenologia. Veniamo adesso al nocciolo della mia disquisizione. La percezione terapeutica del vissuto profondo del malato ci pone immediatamente dinnanzi a una domanda: dobbiamo comunicargliela? Dobbiamo cioè interpretare il delirio, nel senso di riportarlo a un modello logico di pensiero, corrispondente secondo noi al suo pensiero latente? Ebbene, riportare il delirio a un modello logico presumibilmente sottostante ad esso è ciò che io chiamo “l’interpretazione dall’esterno”. Non certo dall’esterno del paziente, che deve venire sempre percepito empaticamente dall’osservatore, affinché una formulazione del presunto vissuto latente sia possibile, ma dall’esterno del delirio, il quale come tale, ossia nella sua pretesa di venir recepito come unica manifestazione possibile della persona, viene rifiutato più o meno esplicitamente dal terapeuta, per essere così confrontato con una alternativa logica, che accetta il malato senza identificarsi con la superficie della sua auto rappresentazione. E’ possibile far questo? Possiamo noi, come dice Rosenfeld, “allearci” con la parte “sana” del paziente, per fornire a questa l’interpretazione della parte malata? Rosenfeld è di questo parere e vi sono, anche nella mia esperienza, situazioni che affrontate in tal modo da un terapeuta che non si limiti a tradurre il delirio secondo la falsariga di una teoria, ma che trovi la chiave della traduzione nel rapporto con il malato, si modificano significativamente. Vi sono pazienti che restano scossi, perplessi, commossi anche, soprattutto quando l’interpretazione offerta loro non è solo coerente, ma capace di raccogliere tutto il grido di dolore e di pietà che da tempo volevano esprimere, senza poterlo, senza saperlo. Ricordo una paziente il cui delirio consisteva nell’aspettativa di trovare, aprendo la mattina il giornale, la partecipazione pubblica della sua morte. Ogni mattina, leggendo il giornale, non riusciva a trovare tale annunzio, del che rimaneva profondamente delusa. L’osservazione puramente logica che lei come lettrice del giornale non poteva naturalmente scoprirvi l’annuncio della sua stessa morte, lasciava la paziente indifferente. La mia interpretazione “che sentiva la nostalgia di un lutto”; nostalgia di un affettuoso cordoglio per quel che lei percepiva come inaridimento e morte interiore, la impressionava profondamente. Pur in dubbio se tale interpretazione fosse del tutto vera, pur non scevra da resistenze, la paziente apriva la porta al dialogo, che nel mezzo della morte riconosciuta come tale poneva le fondamenta della vita, intesa dapprima solo come lutto. La mia interpretazione veniva dal di fuori, contraddiceva il delirio. Ma essa non avrebbe fatto alcuna presa, se in realtà io non avessi provato un senso di lutto per quella morte interiore. Nel mio modo di pormi empaticamente in contatto con la paziente, c’era, oltre l’interpretazione, anche la realizzazione simbolica dell’intenzione del delirio.

II. Risonanza al delirio, partecipazione senza interpretazione, amplificazione dei contenuti fantasmatici. 

Come sono rari però casi simili a quello descritto! “Quando, ci dice Lilia D’Alfonso, un’analista afferma che ogni sua interpretazione è stata respinta dal paziente delirante e che questi si è anzi allontanato da lui, descrive una situazione abbastanza prevedibile”. “Intervenire con l’interpretazione, che è un bisturi logico e disvelante, in una situazione criptica e sfuggente, che ha  grande valore finché resta tale, può giustamente essere sentito come un attacco mortale, davanti al quale non resta che la fuga”. Ma se si riesce a entrare nel delirio di un altro, si può perfino, per usare un’espressione paradossale, “delirando lucidamente con lui”, rimanendo cioè “in sé”, ben lontani quindi da una folie a deux, consentire che almeno certi deliri freschi possano evolvere, trasformandosi fino a svelare la situazione angosciosa da cui l’Io era fuggito. Searles ha notato che ciò che aiuta maggiormente a “disintossicare” uno stato delirante è talora la scoperta da parte del paziente della possibilità di vivere con l’analista quel rapporto che egli chiama di “giocosità deliziosamente folle”, che da bambino non ebbe mai la possibilità di stabilire con i genitori. Il terapeuta deve cioè adattarsi al fatto che il paziente spesso “suona la cetra mentre Roma sta bruciando” e sopportare i sentimenti di irresponsabilità colpevole che una tale richiesta suscita. Il punto di vista “interno al delirio” significa una risposta che non interpreta nel senso classico del termine, ossia non traduce in termini razionali il fenomeno psicopatologico, ma che si muove da questo come dall’unico supporto del paziente per aprirgli nuovi e più ampi orizzonti, i quali finiscono con il trascendere il delirio stesso. Riporto, da una registrazione della collega L. D., il delirio di un bambino psicotico di 10 anni.

L. D.: Era entrato in una situazione intermittente di delirio in occasione di un incidente, occorsogli in montagna mentre sciava. Si era fratturato una gamba ed era stato il padre ortopedico a fargli l’ingessatura. Il padre viveva separato dalla famiglia da alcuni anni e in questa occasione aveva ripreso ad avere contatti frequenti con il figlio.

“So che non posso curarmi. Non posso parlare con nessuno, ma solo con Dio che mi comanda. Faccio uno sforzo terribile per non esplodere ogni momento, ma ho continuamente il bisogno di spaccare tutto, di distruggere, come la caldaia a vapore. Ogni tanto mi faccio male, batto la testa contro il muro per morire, ma non ci riesco. E’ Dio che me lo ordina. E’ Dio che mi parla e mi dice che devo uccidere 1 o 2 o 3 persone. Aspetto ordini da Dio. Il male è dovunque sulla terra. Bisogna distruggere tutto e impostare di nuovo il mondo. Io so che non compirò gli anni. E’ Dio che lo vuole. Prima Dio mi diceva di sopportare. Ora mi dice di uccidere e di morire. Io mi isolo a parlare con Dio perché voi non esistete più. Il Papa è Satana. Il pensiero di vederlo o di sentirlo mi fa star male tutto il giorno. Lo vedo comparire davanti a me e cerco di colpirlo con le forbici. Per questo il muro della mia camera è tutto pieno di fori.”

L’interpretazione analitica in chiave di castrazione, di conflitto edipico in presenza di una madre separata che svalutava l’immagine paterna, poteva chiarire alla terapeuta il significato di quei deliri, ma cosa dire da un punto di vista “interno al delirio”, per rendere meno terribile il Dio Padre? Naturalmente non l’osservazione psicodinamica che la figura di quest’ultimo appariva sdoppiata come l’Io, divisa fra il Dio che dà ordini e il padre che va ucciso. Poiché il bimbo era appassionato di storia, la terapeuta prese il libro della storia del mondo e gli lesse e raccontò di Dio che parla ad Abramo e gli ordina di uccidere il suo unico figlio Isacco, per vedere quanto Abramo fosse obbediente. Gli raccontò che a Dio era bastata questa prova di obbedienza e che Isacco era salvo e che Abramo era il padre di tutti i credenti, sottoposti alle prove più incomprensibili. Il significato implicito di questa comunicazione era la creazione di un Dio buono, con cui il paziente potesse identificarsi. Tale identificazione faceva però perdere al bimbo la possibilità di “armarsi” per difendersi dal padre “oggetto cattivo”, per sfidarlo e infine ucciderlo. Scomparso il “persecutore interno”, lui restava la vittima. E infatti, in un delirio successivo, “il padre compariva come un mostro che aggrediva il figlio, mentre i suoi compagni scomparivano in bolle di aria”. Il rapporto della terapeuta con il paziente permetteva allora a questa di “entrare nel delirio come una rete viva, grande e leggera, più potente del mostro, che avrebbe trattenuto le bolle d’aria e gli avrebbe restituito i compagni”. Gli regalò “una rete sottile e colorata che il bambino portava nei giorni successivi con sé, anche a letto e che toccava durante gli incubi, tranquillizzandosi”. Vediamo adesso di capire meglio cosa intendo per “risonanza con il delirio”. Non c’è stata qui alcuna interpretazione, ma un porsi della terapeuta nella situazione delirante come se questa fosse vera, non certo per confermarla, ma per aprire ad essa nuovi sbocchi, per vedere se essa, attraverso le libere associazioni di lei, i suoi ricordi, le sue fantasie, potesse ampliarsi verso nuovi scorci, i quali per il fatto stesso di convogliare nutrimento all’Io rendessero superfluo il delirio. I due punti di vista, interpretazione o risonanza sono, nel nostro modo di vedere le cose, non escludentisi, ma complementari. Essi possono sostituirsi l’uno all’altro nel corso di una psicoterapia, a seconda della fragilità dell’Io e delle sue resistenze. Essi si incastonano infine in un arco di pensiero, in cui non più il delirio in sé, ma il fenomeno psicotico in genere può divenire tema del rapporto terapeutico. E’ con queste ultime considerazioni, per necessità sintetiche, che intendo concludere la mia relazione. Con la contrapposizione di interpretazione dall’esterno o dall’interno come modi di approccio che nella stessa terapia sono interscambiabili a seconda dello sviluppo dell’Io e delle vicissitudini del transfert e del controtransfert, ho tracciato, sul modello del delirio, una coppia dialettica di attitudini terapeutiche, che con riferimento ad altri modelli e piani concettuali attraversa come un filo rosso tutta la psicoterapia delle psicosi, ma che si presenta in genere come scissione di scuole. Gli autori che, come Feinsilver o Foxe, consigliano una condotta terapeutica attiva, la stimolazione del paziente, la confrontazione con le idee deliranti, pensano addirittura che i terapeuti di lungo respiro, passivi, in ascolto, favoriscano la ripetizione di esperienze di abbandono, cui sarebbero andati incontro i pazienti durante l’infanzia. Altri autori mettono invece in guardia contro “l’implosione” (Laing); contro “l’intropressione” (Federn); contro la dominanza terapeutica (Searles) e taluni rimproverano ai primi di ripetere nel controtransfert l’invasività o la manipolazione di figure sociali patogene. Gli uni, come Melanie Klein, come Fairbain, come Rosenfeld sottolineano la priorità dell’interpretazione. Altri, come  Greenson o Zetzel, evidenziano il fatto che la coscienza schizofrenica è già invasa dall’inconscio e che, come precisato già cinquant’anni fa da Federn, la ricostruzione dei limiti o confini dell’Io è più importante. Alcuni, come Sullivan, ritengono che i sogni siano anzitutto delle resistenze contro la realtà dei movimenti adattativi; altri, come Jung, vedono invece in essi possibilità di realizzazioni interiori. Alcuni autori, come Arlow, Arieti, Federn, Fromm Reichmann, McGlashan, Schultz-Hencke, Storch e Sullivan, ritengono che l’analisi del passato, delle resistenze contro le memorie negative sia essenziale per una ricostruzione dell’identità storica. Altri, come Carmichael, Gear, Laing, Rifkin, pongono invece l’accento sul presente, sull’esperienza terapeutica attuale. Alcuni, come Brody o Storch, ritengono che non si debba permettere ai pazienti schizofrenici di regredire in psicoterapia, ma anche che la regressione è inevitabile e che sfocia nell’autismo, se non viene sublimata attraverso la simbiosi terapeutica. Altri invece, come Jacobson, Waelder o Wexler, sostengono che i pazienti regrediti sviluppano dipendenze deliranti e non insight attraverso le loro proiezioni; che essi perdono le loro capacità sociali e lavorative; che la rinascita dell’Io non avviene nel senso junghiano o in quello esistenziale, ma solo attraverso apprendimenti sociali. Alcuni, come me, ritengono che la positivizzazione dell’esperienza psicotica; lo sforzo terapeutico costante nel correggere le emozioni negative dei pazienti con le proprie libere associazioni psicosintetiche; l’attitudine a utilizzare le proprie fantasie costruttive, a “raddrizzare” sistematicamente le continue catastrofi interiori dei malati, sia la base portante del nostro lavoro. Altri però, come Searles, ritengono che l’incoraggiamento del paziente emani dal bisogno del terapeuta di proteggersi dalle sue aggressioni latenti. Alcuni, come Rosenfeld, si rivolgono alla cosiddetta metà sana dell’Io schizofrenico, vogliono stabilire con questa un’alleanza per lavorare su questa base intorno all’altra metà, quella maggiormente psicotica. Altri, come Hill, Rosen, Sechehaie, si rivolgono invece proprio alla parte psicotica. Alcuni, come BalIy, Davis, Freeman, Aichhorn, Honig, Sechehaie ritengono necessario fornire il massimo possibile di gratificazioni simboliche. Altri, come Erikson, Fromm Reichmann, Searles, ritengono che la vera gratificazione sta nella permanenza e disponibilità della persona terapeutica (Hill), nella sua integrità e sicurezza, nell’onestà della sua attitudine (Schafer). Alcuni, come Rosenfeld o come Stierlin, sottolineano che l’incremento dell’introspezione del paziente, il richiamare la sua attenzione su quanto accade in lui, sia estremamente importante. Altri, come Wexler, ritengono invece che il mutamento cognitivo avvenga spontaneamente sulla base primaria di un’esperienza terapeutica affettiva. Otto Will riunisce qui tesi e antitesi nella sintesi che l’esperienza terapeutica affettiva si articola anche cognitivamente e che l’incremento dell’auto osservazione avviene attraverso la relazione con un terapeuta che si pone in un contatto complesso con l’esistenza del paziente. Vi è oggi, tra gli psicoterapeuti, la tendenza a verificare un dato modello di relazione nel paragone con un altro, a contrapporre metodi, come ha fatto Gunderson con i suoi collaboratori a Boston e in cinque cliniche degli Stati Uniti proponendo i suoi concetti opposti di EIO e di RAS. Anche se tale confrontazione è necessaria in psichiatria, quando è condotta, come da Gunderson, con grande attenzione catamnestica; anche se essa corrisponde a quel bisogno di “scientificità” che sembra essere proprio di buona parte della psicoterapia odierna, risulta tuttavia semplicistica nella riduzione dell’approccio psicoterapeutico a un singolo fattore. Come fa appunto Gunderson proponendo che la psicoterapia dinamica venga standardizzata come “mediazione di insight” o EIO. La possibilità di contraddizioni, di esperienze, di stili terapeutici che corrispondono alla ampia gamma di sfumature propria della realtà della persona umana risulta presente anche quando il setting formalmente rimane il medesimo. Ciò perché la psicoterapia non è una scienza naturale, ma offre diverse possibili interpretazioni del malato e dell’uomo senza la incisività di verifiche che veramente falsifichino alternative opposte. Per questo motivo e alla luce del dato empirico, evidenziato soprattutto da Smith e collaboratori sulla base di un migliaio di catamnesi, che le alternative più diverse e tra loro opposte possono tuttavia risultare terapeuticamente utili, io propongo di immaginare tali alternative, da me brevemente riassunte ma moltiplicabili se analizzate in modo più approfondito, come poli dialettici, riprendendo così, sul terreno della psicoterapia individuale delle psicosi, un mio concetto antico di trent’anni nell’ambito dell’intero orizzonte psicoterapeutico. Il rapporto terapeutico si sviluppa in una polarità che trasferisce l’ambivalenza e la scissione del paziente in quella “scissione fisiologica” che ci accosta a lui, perché la ripete e la traduce nella coerenza con cui gli si rimane accanto.